Rodičia o deťoch

Cisársky rez: bezpečný východ alebo hrozba pre budúcnosť? (kapitola 1-14)

Autor knihy, francúzsky pôrodník Michel Oden, ponúka pohľad na priebeh pôrodu z hľadiska fyziológie, návrat k „pôrodnosti pôrodných asistentiek“ a umožňuje ženám rodiť prirodzeným a fyziologickým spôsobom.

ENTRY

Koniec XX a začiatok XXI storočia. na celom svete sa vyznačovali rozšírením indikácií cisárskeho rezu v záujme plodu, a teda zvýšením frekvencie brušného pôrodu v populácii. Zdokonalenie techniky cisárskeho rezu viedlo k skutočnosti, že tento spôsob dodávania sa stal najbežnejším v pôrodníctve odchýlkami od normy, pričom sa nahrádzali operácie a výhody, ako napríklad použitie pôrodných klieští, vákuový extraktor a výhody pri panvovej prezentácii plodu.

Postoj mnohých pôrodníkov k cisárskym rezom ako k „bezpečnému“ spôsobu doručenia viedol k tomu, že dnes sa táto operácia vykonáva nielen zo zdravotných dôvodov, ale aj „na objednávku“ alebo „na žiadosť ženy“.

„Bezpečnosť“ cisárskych rezov dnes znižuje už tak malý záujem o fyziológiu pôrodu. „Industrializácia práce“ v „ére elektroniky“ prakticky vykorenuje také potrebné, výrazné a zaujímavé povolanie ako pôrodná asistentka; V súčasnosti mizne „pôrodníctvo pôrodných asistentiek“. A v tých krajinách, kde je viac pôrodníkov a gynekológov ako pôrodníkov, je podiel cisárskych rezov na celkovom počte narodených vysoký. Rastúci počet cisárskych rezov u primiparous žien spôsobuje vážny problém tehotenstva a pôrodu u multiparous žien.

O konzervatívnom riadení práce po predchádzajúcej cisárskej sekcii rozhoduje iba malý počet pôrodníkov na svete. Najviac sa pridržiavajú postulátu: „Jedna cisárska rez je vždy cisárskym rezom,“ napriek túžbe mnohých žien, ktoré podstúpili túto operáciu pri narodení cez prirodzený pôrodný kanál. Títo pacienti majú takúto príležitosť iba na jednotlivých klinikách. Človek má dojem, že čoskoro medzi mnohopočetnými ženami nebude nikto, kto nebude mať jazvu na maternici po jednom, dvoch, troch atď. Cisárske rezy. Brušný pôrod nevyžaduje pôrodnícku zručnosť, je potrebná iba dobrá chirurgická technika, ktorá samozrejme vedie k zníženiu pôrodníckej profesionality.

Autor tejto knihy celkom správne a primerane navrhuje pozrieť sa na proces pôrodu z hľadiska fyziológie, návratu k „pôrodnosti pôrodných asistentiek“ a umožniť ženám rodiť prirodzenú, fyziologickú „nižšiu cestu“.

Profesorka Lidia Logutová,
Zástupca riaditeľa pre výskum
Moskovský regionálny výskum
Ústav pôrodníctva a gynekológie

PREDSLOV K RUSKÉMU VYDANIUJe Rusko špeciálnou krajinou?

Autorom tejto knihy je lekár, ktorý teraz veľa cestuje po celom svete.

Navštívil som rôzne krajiny a postupne som si vytvoril vlastný pohľad na tú veľkú dedinu, v ktorej žijeme - planétu Zem. Akákoľvek klasifikácia založená na geografickom princípe je zastaraná a stratila svoj význam, pretože moderný človek môže raňajkovať v Moskve a už má večeru v Mexico City. Moja klasifikácia je založená na jednej z najdôležitejších zložiek nášho životného štýlu, konkrétne na tom, ako sa deti rodia na jednom mieste alebo na inom mieste.

Po celom svete podiel cisárskych rezov na celkovom počte narodených narastá a na základe tohto kritéria som zostavil svoju klasifikáciu.

Prvými krajinami sú „vedúce“ krajiny, kde podiel cisárskych rezov už prekročil 40%.Žije tu viac ako polovica svetovej populácie, pretože medzi ne patrí Čína, India, Brazília a väčšina ostatných latinskoamerických krajín, Taiwan, Južná Kórea, Irán, Turecko, Grécko a južné Taliansko. Zdá sa, že iné krajiny obišli čas: v krajinách ako Holandsko, Švédsko a Japonsko počet detí narodených pomocou chirurga nepresahuje 15%. Do tejto skupiny patrí aj Rusko. Niekde uprostred sú USA s Kanadou, väčšina Európy, Austrálie a Nového Zélandu. Nezaraďujem Afriku do svetovej klasifikácie: situácia je príliš komplikovaná.

Dúfam, že tento úvod pomôže ruským čitateľom pochopiť, že v mojom „súradnicovom systéme“ je ich krajina jednou z krajín, v ktorých sa vykonáva relatívne málo cisárskych rezov, a percento žijúcich a zdravých novorodencov je prijateľné pre krajiny s porovnateľnou životnou úrovňou. Je užitočné zamyslieť sa: prečo je väčšina žien v Rusku stále schopná rodiť prirodzene? Odpoveď na túto otázku by vašej krajine pomohla vyhnúť sa chybám, ktoré urobilo mnoho ďalších krajín. S najväčšou pravdepodobnosťou existuje niekoľko vysvetlení. Jednou z nich je, že v Rusku rodia ženy väčšinou v ženskom prostredí. Máte veľa pôrodných asistentiek a väčšina pôrodníkov a gynekológov sú ženy. Okrem toho módny zvyk pozývať otcov na pôrod ešte nebol zakorenený.

Teraz, keď je jednou z dôležitých úloh zdravotnej starostlivosti v mnohých krajinách obmedziť rast počtu cisárskych rezov pri pôrode, musíme si z porovnávacej štúdie skúseností z rôznych krajín vyvodiť vážne ponaučenia.

Michelle Auden, august 2005

POĎAKOVANIE

Redakčný tím Medzinárodnej školy tradičných pôrodných asistentiek úprimne ďakuje tým, ktorí umožnili vystúpenie ruského vydania knihy: Tamara Sadovaya, Lidia Logutova, Dmitrij Akimov, Anna Kutishcheva, Irina Muravyova, Natalia Wilson, Marina Markelova, Katerina Panina, Ivan Akhmatov, Evgeny Mishin, Alena Lebedev, Olga Makhrová, Olga Golovanov, Vladimir a Svetlana Ryzhovova, Yevgeny Ryzhovykova Ryzhovovarovnako ako všetky budúcich a súčasných rodičovktorí knihu prečítali pred jej vydaním, využili rady, ktoré sú v nej uvedené, a vyjadrili svoje názory a skúsenosti s redaktormi.

Z ÚVODNÍKA

Ruský preklad knihy obsahoval dodatky a opravy, ktoré autor urobil počas našej práce a ktoré poslal priamo vydavateľovi. Táto kniha je teda revidovaným a doplneným vydaním v porovnaní s vydaním vydaným v Londýne v roku 2004.

KAPITOLA 1Skvelá prevádzka

Od novembra 1953 do apríla 1954 som ako študentka medicíny pracoval šesť mesiacov na pôrodnici v parížskej nemocnici ako externý študent. V tom čase na klinikách dôverovali iba najjednoduchšie zodpovednosti. Do pôrodníckej praxe som sa dostal náhodou - to bolo len to, že miesto bolo neobsadené. Nemal som záujem o pôrod, nemal som v úmysle stať sa pôrodníkom a okrem toho som potreboval čas na serióznu prípravu na dôležité skúšky, takže som sa snažil byť na pôrodnici čo najmenší. Cvičenie trvalo dosť dlho a ja som sa mohol naučiť základy pôrodníckej starostlivosti a pochopiť, že v histórii pôrodu sa začína nová etapa.

Moje pripomienky ako pozorovateľ
Po konferenciách si spomínam predovšetkým na to, čo sa povedalo na okraji stretnutia alebo v reštaurácii. Aj v nemocnici sa často nachádzate viac v nepracovnom prostredí. Raz sme obedovali s jednou z internistiek tej istej materskej oddelenia, kde som bola externou študentkou. V 50. rokoch 20. storočia mladí praktickí lekári pracovali ako stážisti v parížskych nemocniciach a ich autorita bola veľmi vážna. Keď sa rozhovor obrátil na to, aký rýchly liek na skok vznikol po druhej svetovej vojne, povedal mi, ako vidí budúcnosť pôrodníctva. "Praktická časť pôrodníctva bude veľmi jednoduchá," uviedol.- „Ak je pôrod ľahký a bez problémov, môžete ho rodiť ako obvykle, ale ak sú dlhé a ťažké, potom už nie je čo zdržiavať: cisársky rez v dolnom segmente maternice. Bude to maličkosť!“ Takáto technika cisárskeho rezu bola v tom čase nová a v 50. rokoch 20. storočia sa jej bezpečnosť postupne začala nahrádzať klasická. Počas šesťmesačnej praxe ako externý som mal raz príležitosť asistovať s cisárskym rezom v dolnom segmente. To stačilo na pochopenie hlavných fáz operácie. V tom čase sa na parížskych klinikách vykonala cisárska rez asi v 1% prípadov.

V ceste rozvoja nových technológií stoja vážne prekážky. Hlavným bolo, že pôrodníci majú zriedka chirurgický výcvik. Vo väčšine prípadov záviseli od chirurgov a stále mali malé znalosti o nových technológiách. Pôrodníci mali zavedenú závislosť od klieští, ktoré sa po tri storočia stalo symbolom pôrodníckej lekárskej praxe. Po rozhovore s inteligentným stážistom som si uvedomil, že mnohí lekári radšej nevšimnú vznik novej, bezpečnej caesareanskej sekčnej techniky, akoby sa báli svojich kolegov chirurgov a ich prestížneho stavu. Skutočnosť, že som bol len neskúseným pozorovateľom na pôrodnici (koniec koncov som sa stal chirurgom) mi pomohol pochopiť motívy mnohých lekárov: „boli brzdení“ vekom a profesionálnymi skúsenosťami. Nie je pozoruhodné, že lekárka, ktorá v tom čase mala na starosti pôrodnicu a dala svoje meno jednej z odrôd pôrodníckych klieští, z nejakého dôvodu nikdy nepodporovala rozhovory o cisárskom reze alebo jeho vyhliadkach?

Moje komentáre ako účastník udalostí
Hneď ako som sa stal stážistom, začal som sa aktívne venovať chirurgii, pretože som o tom sníval, keď som bol ešte študentom medicíny. Úspech, výsledok - to je to, čo som chcel, aby som nemohol byť spokojný s prácou v terapeutických oddeleniach, kde sa zaoberali hlavne diagnostikou. (Bolo to okamžite zrejmé, pretože od prvého dňa štúdia sme sa aktívne podieľali na každodennom živote nemocnice). Bolo zarážajúce, že skvelí lekári, ktorí diskutovali o zložitých diagnózach, mali malý záujem o liečbu a často nemohli ovplyvniť priebeh choroby. V chirurgii bolo všetko iné. Stále si pamätám jedného z prvých pacientov, ktorých som videl na chirurgickom oddelení. Uškrtila prietrž a jej život ju zachránila jednoduchá operácia.

Raz, keď som bol v nočnej službe na chirurgickom oddelení, ma môj priateľ z pôrodnice pozval na pomoc s pohotovostnou cisárskou rezou. Tak som sa naučil novú techniku ​​pre túto operáciu. Nevedel som si ani predstaviť, že táto nehoda predurčí moju budúcu lekársku kariéru.

Neskôr, v rokoch 1958-59, som bol odvedený do armády a rovnako ako mnohí iní išli do alžírskej vojny. Bol som pridelený do nemocnice v Tizi-Usu, administratívnom centre Veľkej Kabiliyy, obývanej hlavne Berbersom. Boli sme zaneprázdnení prácou vo dne iv noci, bolo veľa operácií, a to hlavne vojenská poľná chirurgia. Z horských dedín k nám z času na čas prišli ženy s predĺženým pôrodom. Zachránil som život novorodencov pomocou cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice a nasledujúci deň po operácii celá dedina hovorila o tejto spáse ako o zázraku. Neskôr, v lete roku 1960, chirurg otvoril prácu v Guinei v západnej Afrike. Tam bolo pre mňa tiež veľmi užitočné nové bezpečné vybavenie.

V roku 1962 som zistil, že nemocnica 80 km od Paríža potrebuje lekára na chirurgickom oddelení. Poslal som životopis, dokonca aj bez predchádzajúcej návštevy tejto nemocnice. Bol som vhodnou voľbou žiť mimo hlavného mesta, ale nie ďaleko od neho. Tak som sa presťahoval do malého mesta Pitivier. V tej istej budove ako chirurgia bola malá pôrodnica, v ktorej pracovali dve pôrodné asistentky.Boli veľmi spokojní s mojím vzhľadom, keď sa dozvedeli, že poznám modernú bezpečnú techniku ​​cisárskeho rezu. Existoval chirurg staršej generácie, ktorý stále operoval klasickým spôsobom. Keď som prvýkrát urobil cisársky rez v Pitivieri (medzi operáciou redukcie prietrže a odstránením žlčníka), nadradená operujúca sestra zdvihla ruky: „Aká úžasná operácia! Toto je len spasenie!“

KAPITOLA 2Na križovatke

Globálny jav
Vnučky žien, ktoré porodili v čase mojej mladosti, na začiatku nového storočia, sa pozerajú na cisársky rez „moderne“. Pre väčšinu z nich je to jednoducho jeden z dvoch možných spôsobov, ako sa dieťa môže narodiť. V niektorých krajinách sa dnes viac ako polovica detí rodí „hornými cestami“. V obrovskej Čínskej ľudovej republike sa ročne vykonáva okolo šesť a pol milióna cisárskych rezov - to je asi každé druhé narodenie. V Brazílii, ktorej populácia sa rovná celkovej populácii Nemecka, Francúzska a Španielska, sa viac ako 50% detí narodilo cisárskym rezom.

Medzi mestskými a vidieckymi oblasťami, medzi súkromnými a štátnymi klinikami, je samozrejme rozdiel: v súkromných klinikách takých veľkých miest, ako sú Sao Paulo alebo Rio de Janeiro, sa z cisárskeho rezu narodili štyria z piatich novorodencov - osemdesiat percent! Na mnohých klinikách je prax taká, že cisárskym rezom je pravidlo, výnimka je urobená iba vtedy, keď žena prejaví túžbu rodiť prirodzeným spôsobom. Kultúra, ktorá propaguje cisársky rez, sa čoraz viac rozširuje. Ženy s nízkym príjmom sa často uchyľujú k operácii kvôli strachu z nekvalitnej lekárskej starostlivosti.1 V brazílskych verejných nemocniciach sa „len“ 40% detí rodí cisárskym rezom. Takmer rovnaká prax sa vyskytuje v iných veľkých mestách v Latinskej Amerike (Mexico City, Santiago), ako aj v južnom Taliansku.

Ak súčasný trend pokračuje, potom v blízkej budúcnosti s najväčšou pravdepodobnosťou prekročí hranicu 50 percent mnoho ďalších miest a dokonca aj krajín. Tento dlhý zoznam obsahuje významnú časť Ázie: India (najmä Nové Dillí), Taiwan, Thajsko, Singapur, Južná Kórea, Irán. Zahrnuté sú aj Kuba a väčšina ďalších latinskoamerických krajín (s výnimkou Bolívie). Situácia v Turecku (najmä v Istanbule), Grécku, Španielsku a Portugalsku je už blízko tejto situácii. Dokonca aj v krajinách, ktoré nie sú uvedené v tomto zozname, sa dnes horná cesta vníma ako normálny spôsob narodenia. Napríklad v USA je podiel takýchto narodených detí okolo 26%; v západnej Európe (Veľká Británia, Francúzsko, Nemecko, Švajčiarsko, Maďarsko), ako aj v Austrálii a na Novom Zélande sa jedno z piatich narodení vyskytuje v cisárskom reze.

Právo na výber
Keďže cisársky rez bol vnímaný ako obvyklý spôsob narodenia, vyvstala otázka o uznaní práva žien na výber. Preto sme na žiadosť ženy vstúpili do éry „cisárskeho rezu“. Od roku 1997 sa o tejto téme opakovane diskutuje na stránkach autoritatívnych lekárskych časopisov 2345. Nový fenomén „elektívnej císařskej sekcie“ (t. J. Voliteľný chirurgický zákrok) sa prvýkrát objavil v Taliansku a v najväčších mestách Latinskej Ameriky a potom sa začal šíriť po celom svete. do celého sveta. Na konci dvadsiateho storočia lekári pochybovali o tom, či súhlasia s cisárskym rezom „na žiadosť ženy“.4 Začiatkom 21. storočia je už táto otázka iná: nemalo by sa všetkým ženám poskytnúť možnosť vybrať si z vlastnej vôle cisársky rez?6 Počet „cisárskych rezov“ na objednávku sa z roka na rok neustále zvyšuje. V Spojených štátoch sa zvýšila z 1,56% všetkých narodených detí v roku 1999 na 1,87% v roku 2001.

Do šírenia týchto nových trendov sú priamo alebo nepriamo zapojené niektoré pôrodné asistentky. Je pozoruhodné, že v prieskume o preferenciách pôrodníkov 31% londýnskych gynekológov so sídlom v Londýne odpovedalo, že v prípade neúplného tehotenstva na plný úväzok by si vybrali plánovanú cisársku rez, aby porodili svoje vlastné dieťa.7, Podobné preferencie urobili pôrodníci-gynekológovia (muži aj ženy) v Severnej Amerike.8, Vplyvný pôrodnícky špecialista, londýnsky profesor Creep, podporuje navrhovateľov nového prístupu s teoretickými úvahami.Zdôrazňuje, že objem mozgu je hlavným faktorom brániacim narodeniu dieťaťa. Tvrdí, že cisársky rez je postup, ktorý podporuje vývoj ľudskej rasy a že technologicky rieši „konflikt medzi potrebou bežať a potrebou myslieť“.9, Steer verí, že v budúcnosti sa nepredvídateľné riziko spojené s pôrodom stane pre väčšinu žien neopodstatnené. Ak sa cisársky rez stane normou, potom veľkosť malej panvy už nebude odrádzať od priemernej hmotnosti plodu, preto bude „horná cesta“ pre väčšinu nevyhnutná, predpovedá.

Podobné vyhlásenia sú počuť na oboch stranách Atlantiku. Vo vyhlásení vydanom v októbri 2003 Etický výbor Americkej vysokej školy pôrodníkov a gynekológov naznačuje, že voliteľná cisárska rez na žiadosť nastávajúcej matky nie je v rozpore s požiadavkami lekárskej etiky. Takto autorizovaný pôrodník W. Benson Harer, Jr. z Moreno Valley (Kalifornia), komentoval toto vyhlásenie: „Podľa môjho názoru je to krok vpred k nášmu cieľu. Verím, že v budúcnosti, keď budú k dispozícii nové vedecké údaje, bude tento zásah bude čoraz viac uznávaný “10, Zároveň v Spojenom kráľovstve vydal Národný inštitút pre kvalitu zdravotnej starostlivosti (NICE) predbežné odporúčania, v ktorých uviedol, že lekár by nemal žene poprieť právo na cisársky rez, ale mal by s ňou zistiť, zaznamenať a prediskutovať motívy tohto rozhodnutia. V krajinách, v ktorých sa štát zúčastňuje na platení zdravotníckych služieb, sa pokúsi vyhnúť dodatočným nákladom spojeným so splnením všetkých požiadaviek matky.

Narodiť sa „horná cesta“ alebo „nižšia“? Nové generácie mali na výber bezprecedentnú príležitosť. Nepochybne je to nový míľnik v histórii ... cicavcov! Operácia navrhnutá na záchranu života sa stala už niekoľko desaťročí častým a dokonca svetským spôsobom produkcie potomstva. Ako sa to mohlo stať?

KAPITOLA 3Bezpečnejšie z roka na rok

Hlavným dôvodom rastúcej popularity cisárskych rezov v takmer všetkých krajinách sveta je spoľahlivosť a bezpečnosť tejto operácie.

Priame alebo nepriame?
Pokiaľ ide o bezpečnosť, zlom nastal krátko po druhej svetovej vojne, keď došlo k rozsiahlemu šíreniu nových technológií. Doteraz používali chirurgovia najpriamejší spôsob prístupu k maternici: koža, fascia a maternicový sval boli vertikálne vyrezané z miesta tesne nad pupkom a takmer do lona (pubis). Z mnohých dôvodov bola táto „klasická“ metóda použitá ako posledná možnosť. Riziko krvácania z hrubej steny maternice a riziko infekcie boli príliš veľké; adhézie môžu spôsobiť upchatie čriev; jazva na maternicovej stene bola často platobne neschopná, takže v približne 2% prípadov boli nasledujúce tehotenstva sprevádzané prasknutím maternice pozdĺž jazvy a krvácaním.

Princíp novej techniky spočíva v tom, že otvorenie maternicovej steny sa začalo vykonávať horizontálnym rezom na inom mieste - v oblasti tenkých tkanív tzv. Dolného segmentu. V krčku maternice sa rozlišujú dve časti: vaginálna a supravaginálna, ktorá sa nachádza v brušnej dutine. V neskorších štádiách tehotenstva sa supravaginálna časť významne zväčšuje a tvorí „dolný segment“. Ten je zakrytý ľahko premiestniteľným listom pobrušnice (serózna membrána lemujúca vonkajšie orgány zvonka). So zavedením cisárskeho rezu v dolnom segmente maternice sa rôzne komplikácie stali oveľa menej. Súčasne sa začali vyvíjať bezpečnejšie metódy anestézie, prvé antibiotiká sa objavili u lekárov, krvná transfúzia sa stala možnou, plastové gumy na intravenóznu infúziu nahradili gumové, čo tento postup značne zvýšilo (riziko alergickej reakcie na gumu bolo vylúčené).Preto sa už niekoľko rokov rizikový zásah, ktorý sa v extrémnych prípadoch uchýlil k záchrane životov, z niekoľkých dôvodov zmenil na účinnú a úplne bezpečnú prevádzku.

Technika, ktorou sa dnes vykonáva cisársky rez, sa zásadne nelíši od techniky, ktorá bola vylepšená v 50. rokoch 20. storočia. Tu je vhodné slovo „zlepšené“, pretože už dávno predtým sa niektorí pôrodníci pokúšali operovať priečnym rezom v dolnom segmente maternice. Na začiatku XX storočia. Túto „nepriamu“ metódu obhajoval profesor Munro Kerr, pôrodník na Glasgowskej univerzite1, Jeho nápady prijal a šíril Joseph DeLee a množstvo ďalších renomovaných odborníkov v Amerike. Avšak až v 50-tych rokoch minulého storočia začala nová metóda postupne nahrádzať starú.

Pfannenstil a Bikiniho revolúcia
Odvtedy sa cisárske rezanie s ďalšími vylepšeniami stalo bezpečnejšie a vnímalo sa ako stále prijateľnejšie. Až do konca 60. rokov sa rez rovnakým spôsobom robil: zvisle od pupka po maternicu. Bolo to ľahké, rýchle a bezpečné. Napriek tomu, že po zvislom reze niekedy na koži zostala hrubá hrubá červená jazva, tento druh rezu v brušnej stene sa považoval za prijateľný, pretože cisársky rez bol zo zdravotných dôvodov zriedkavo vykonaný. Keď pri pôrode „horná cesta“ prišla do každodennej praxe, začali sa brať do úvahy estetické hľadiská, najmä keď éra bikín prišla na plážovú módu.

Herman Pfannenstiel, gynekológ z Breslau (Nemecko) už v roku 1900, opísal techniku ​​horizontálneho rezu brušnej steny v suprapubickej oblasti.2, Čoskoro bola do všetkých chirurgických učebníc zahrnutá „rez Pfannenstiel“ a mnoho lekárov ju používalo na rôzne gynekologické operácie. Po mnoho rokov však malo málo chirurgov myšlienku využiť tento prístup na pomoc pri narodení dieťaťa: túto techniku ​​úplne nepovažovali za vhodnú pre cisársky rez. Prvým dôvodom bola potreba pracovať čo najrýchlejšie. Nezabúdajme, že už desaťročia väčšina lekárov sledovala cieľ: dokončiť operáciu skôr, ako sa liek na celkovú anestéziu dostane k dieťaťu. Bol to druh rasy: chirurg sa pokúsil dostať k dieťaťu rýchlejšie, ako sa lieky proti bolesti „dostávajú“ na placentu. Existoval však aj ďalší dôvod: v 60. rokoch si mnohí, vrátane mňa, len ťažko dokázali predstaviť, ako môže dieťa prejsť úzkym suprapubickým rezom. Týmto spôsobom som sa, podobne ako mnohí moji kolegovia, rozhodol vytvoriť císařský rez len koncom 60. rokov. Po tom, čo som strávil tucet takýchto operácií, som bol presvedčený, že zaberajú takmer toľko času ako klasický, s vertikálnou časťou. Bez mojich vedomostí sestra zistila čas operácie: 2 minúty a 10 sekúnd uplynulo od incízie na koži až do narodenia dieťaťa. Počas módy bikín ženy porovnávali jazvy po zvislom reze (niekedy dosť škaredé) a malé, takmer neviditeľné jazvy v oblasti ochlpenia: začali s cisárskym rezom zaobchádzať priaznivejšie ako nikdy predtým.

Vek epidurálnej anestézie
V osemdesiatych rokoch minulého storočia bola reorganizácia nemocníc a vznik nových lekárskych špecialít sprevádzaná zavedením najnovšieho technologického pokroku. História epidurálnej anestézie je jednou z jej najlepších ilustrácií.

Myšlienka regionálnej (fungujúcej iba v obmedzenej časti tela) nervovej blokády vo všeobecnosti a najmä epidurálnej blokády nie je nová. Novinkou je len to, do akej miery ju začali používať počas pôrodníckej starostlivosti. Anestetikum cez tenkú katétrovú trubicu vloženú špeciálnou ihlou (po anestézii kože chrbta lokálnym anestetikom) vstupuje do priestoru medzi miechou a jej vonkajšou škrupinou. Po roku 1980dopyt po takomto postupe stúpol tak rýchlo, že väčšina anestetikov sa musela naučiť, ako ho používať počas pôrodu. Popularita epidurálnej anestézie v pôrodníctve teda viedla k vzniku novej lekárskej špecializácie - pôrodníckej anestéziológie. Denné používanie epidurálnej anestézie pri pôrode odhalilo nové okolnosti. Stále častejšie sa vyskytli prípady, keď sa rozhodnutie uchýliť sa k cisárskym rezom prijalo už počas pôsobenia epidurálnej anestézie. A tu sa prejavili výhody lokálnej anestézie oproti všeobecnému, pretože moja matka zostala pri operácii a ihneď po nej vedomá.

Vývoj pôrodnej anestéziológie zasa urýchlil technologický pokrok. Pri bežnej epidurálnej anestézii sú okrem iného zablokované aj motorické nervy, ktoré ovládajú svaly dolnej časti tela, a žena sa nemôže hýbať nohami. S týmto vedomím sa neskôr vyvinuli pokročilejšie formy pre tento typ anestézie. Bola možnosť významne znížiť dávku lokálneho anestetika pomocou jeho kombinácie s jedným z liekov morfínovej skupiny (opiát) - ako je fentanyl. Vďaka tomu môže žena pri pôrode nielen hýbať nohami, ale aj chodiť. Tento typ anestézie sa stal známym ako „chôdza epidurálna“. Ďalšou bežnou formou úľavy od bolesti je kombinovaná anestézia * spinálnej a epidurálnej *. V tomto uskutočnení sa jedna dávka opiátu v kombinácii s lokálnym anestetikom alebo bez neho podáva priamo do miechového kanála blízko konca miechy. To zmierňuje bolesť po dobu asi dvoch hodín, a ak je potrebné ďalšie zmiernenie bolesti, potom sa podáva vo forme epidurálnej anestézie. Pretože vo vnútri miechového kanála nie sú žiadne krvné cievy, účinné látky neprenikajú do krvného obehu matky. Dnes sa na voliteľné cisárske rezy často používa technicky jednoduchá spinálna anestézia.

Hlavným dôsledkom tohto pokroku v anestéziológii je skutočnosť, že rez cisárskym rezom sa stáva stále prijateľnejším a bezpečnejším.

* Počas spinálnej anestézie sa liek vstrekuje priamo do kanála miechy, do subarachnoidálneho priestoru, kde sa nachádza mozgomiechová tekutina - mozgomiechová tekutina; pri epidurálnej anestézii sa anestetikum podáva povrchnejšie do priestoru nad dura mater. - Poznámka Ed.

Skalpel alebo prsty?
Technika cisárskeho rezu sa neustále zdokonaľuje. V 90. rokoch 20. storočia skupina lekárov vedená Michaelom Starkom z jeruzalemskej nemocnice Misgav-Ladah vyvinula techniku ​​založenú na takzvanom „reze Joel-Cohen“, ktorý sa pôvodne používal na hysterektómiu (odstránenie maternice).3, Technika cisárskeho rezu podľa Joela-Cohena-Starka výrazne obmedzuje použitie rezacích nástrojov, zatiaľ čo väčšina manipulácií sa vykonáva rukami. Jedným z cieľov, ktorý autori tejto metódy stanovili, je vylúčiť všetky činnosti, s ktorými je možné sa obísť. Má zmysel hovoriť viac o tejto technike, aby lekári aj neskúsení čitatelia pochopili jej výhody (operácia je rýchlejšia, s menšou stratou krvi).4.

Rez kožou sa vykonáva ako obvykle horizontálne nad pubis. Prvý rozdiel od konvenčnej techniky: subkutánna tuková vrstva sa vyreže skalpelom v strede vodorovnej čiary, ktorá je dlhá iba 2 až 3 cm, aby sa tkanivo oddelilo na oboch stranách rezu natiahnutím dvoma prstami. Tým sa vyhýbame poškodeniu malých krvných ciev. Rovnako pôsobia tak, že svaly zakrývajú fasciu: urobí sa v nich malý rez a prsty sa rozprestierajú po vláknach. Svalové vlákna sú oddelené a napínajú ich do strán. Pobrežie sa otvorí a natiahne sa dvoma ukazováčikmi.Maternica sa otvorí aj ukazovákom, potom sa otvor otvorí ukazovákom jednej ruky a palcom druhej ruky. Po narodení dieťaťa a placenty môžete touto dierou priviesť maternicu k brušnej stene. Pohodlie spočíva v tom, že maternica je v tomto prípade v dohľade a šitie sa dá robiť s maximálnou spoľahlivosťou. Potom sa zošije iba fascia a pokožka. Dnes je dobre známe, že peritoneum rastie spolu rýchlejšie a lepšie, ak nie je šité5.

Výsledky mnohých pozorovaní potvrdili, že technika Michaela Starka znižuje stratu krvi a trvanie operácie. Podľa švédskych vedcov žena pracujúca súčasne stráca v priemere 250 ml krvi (oproti 400 ml pri konvenčných zariadeniach). Čas chirurgického zákroku - v priemere 20 minút oproti 28 minútam s konvenčným cisárskym rezom6, To je ďalší dôkaz, že bezpečnosť cisárskeho rezu sa zvyšuje.

V osobitných prípadoch, keď sú matky infikované vírusom HIV, je našou hlavnou starosťou ochrana dieťaťa pred infekciou. V súčasnosti sa zavádza technika „hemostatického rezu cisárskym rezom“ prispôsobená podobným situáciám, pri ktorej sa novorodenec narodí úplne čistý, bez najmenšieho kontaktu s krvou matky.

Je možné vypočítať bezpečnosť cisárskeho rezu?
Špecialisti v oblasti pôrodníckej starostlivosti sa domnievajú, že v moderných podmienkach je cisársky rez všeobecne bezpečnou prevádzkou. Je pozoruhodné, že pri pôrode svojich vlastných detí mnoho pôrodníckych a gynekológov uprednostňuje túto metódu. Štatistické štatistické hodnotenie úrovne bezpečnosti však nie je ľahké. Zlaté pravidlo, ktoré by sa malo dodržiavať v lekárskom výskume, keď potrebujete porovnať dve možné metódy liečby, dve metódy riadenia pacienta alebo dve stratégie - princíp náhodnosti. Pozostáva z nasledujúceho: predmety sú náhodne rozdelené do dvoch skupín. V prvej skupine sa používa jedna klinická metóda, v druhej - druhá. V budúcnosti sa vo fáze spracovania údajov hodnotí pomer rizika a rizika - prínosy pre každú z metód a to všetko je opísané v jazyku štatistík. Z pochopiteľných dôvodov nie je možné, aby jedna skupina žien vyhlásila, že budú musieť rodiť vaginálne, a druhá, tiež náhodne vybraná, bude mať cisársky rez.

Určité závery však možno vyvodiť aj z náhodne vybraných štúdií, ktorých bezprostredným cieľom nebolo zistiť, ako často sa u matiek vyskytujú komplikácie. V jednej z týchto prác boli porovnané dve stratégie: plánovaný cisársky rez a pokus o pôrod prirodzenou cestou v priebehu celého tehotenstva s prezentáciou panvy. Štúdia sa týkala viac ako 2 000 tehotných žien v 121 nemocniciach v 26 krajinách.7, Frekvencia závažných komplikácií u žien v oboch skupinách bola približne rovnaká. Podobné závery možno vyvodiť z inej štúdie.4 36 žien), ktorých účelom bolo zistiť, aká je pravdepodobnosť prenosu vírusu AIDS z matky na novorodenca, v závislosti od toho, či sa pôrod uskutočnil prostredníctvom plánovanej cisárskej rezy alebo prostredníctvom prirodzeného pôrodného kanála.8.

Uvedené výsledky potvrdzuje aj rozsiahla štúdia dánskych vedcov9ktorý študoval históriu pôrodu v roku 15441 Dánov, ktorí porodili svoje prvé dieťa na panvovej prezentácii v rokoch 1982 - 1995. Z toho 7503 žien podstúpilo voliteľnú cisársku rez, 5575 pohotovostnú cisársku rez a 2363 žien vydaných cez pôrodný kanál. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, frekvencia krvácania a anémie po plánovanom úseku cisárskeho rezu a po pôrode cez prirodzený pôrodný kanál boli rovnaké (5,7%), počas núdzového rezu cisárskym rezom boli mierne vyššie (7%). Tromboembolické komplikácie po cisárskom reze sa vyskytli v 0,1% prípadov. Na druhej strane, v 1,7% prípadov viedlo vaginálne dodanie k prasknutiu análneho zvierača, po ktorom nasledovala fekálna inkontinencia.Autori zvyčajne zdôrazňujú, že všetky chirurgické zákroky sú spojené s rizikom poškodenia akéhokoľvek orgánu, ktorý s touto operáciou priamo nesúvisí. Štatistiky týchto štúdií však naznačujú, že iba v niekoľkých prípadoch došlo k poraneniu močového mechúra (v 0,1% prípadov s plánovaným cisárskym rezom a 0,2% v prípade núdze). Zdôrazňujeme najmä to, že integrita tohto tela sa môže počas tej istej operácie okamžite a ľahko obnoviť. Ak použijete techniky, ktoré obmedzujú použitie ostrých nástrojov, riziko takéhoto poškodenia bude ešte nižšie. Vo vyššie uvedenej štúdii nebol jediný prípad, kedy by sa chirurgovia museli uchýliť k odstráneniu maternice, aby zastavili krvácanie. Moderná technika cisárskeho rezu vylučuje prenikanie cudzích materiálov (napríklad gázy) do brušnej dutiny, čo významne znižuje riziko pooperačných adhézií a v dôsledku toho aj črevnej obštrukcie. Pravdepodobne v blízkej budúcnosti sa stane bežnou instilácia (instilácia) špeciálnych látok, ktoré zabraňujú tvorbe adhézií v pobrušnici.

Miera úmrtnosti žien pri pôrode je tiež ťažké odhadnúť: aj tu nie je možný náhodný výber. Podľa väčšiny štatistických údajov je úmrtnosť matiek po cisárskom reze trikrát až štyrikrát vyššia ako po vaginálnom pôrode10, S týmito údajmi by sa však malo zaobchádzať opatrne, pretože mnoho žien potrebuje cisársky rez z dôvodu zdravotných problémov, dysfunkčného tehotenstva alebo komplikácií pri narodení. Každý z týchto faktorov vedie k zvýšenej úmrtnosti matiek. Okrem toho je na účely spoľahlivého posúdenia úrovne úmrtnosti matiek v rozvinutých krajinách potrebné analyzovať výsledky najmenej 100 000 pôrodov. A v prípade rozvojových krajín a najmä ich vidieckych oblastí (najmä v krajinách na juh od Sahary)11, 12- prístupy by sa mali líšiť, pretože úmrtnosť po cisárskom reze je niekedy 100-krát vyššia ako v krajinách s vysokou životnou úrovňou.

Tak či onak, dnes možno tvrdiť, že v moderných dobre vybavených a organizovaných nemocniciach vo vyspelých krajinách sa dodávka a dodávka cisárskeho rezu prirodzeným pôrodným kanálom z hľadiska bezpečnosti mierne líšia.

KAPITOLA 4Prelomenie začarovaného kruhu

Zabudnuté potreby
Bezpečnosť cisárskeho rezu - predpoklad jeho rozšírené použitie pri pôrode, nie hlavná príčina, Príčinou stále sa rozširujúceho pôrodníckeho zásahu je bezpochyby univerzálne kultúrne determinované nepochopenie toho, čo žena potrebuje pri narodení. Bude jasnejšie, prečo sa tieto kľúčové potreby zabudli, ak si spomeniete na niektoré historické skutočnosti. Kultúrne prostredie po tisícročia určovalo, ako správne porodiť. Potom prišlo storočie industrializácie v pôrodníckej starostlivosti, po ktorej sa šírili „metódy“ takzvaného „prirodzeného pôrodu“ (ako keby sa slová „metóda“ a „prírodný“ mohli kombinovať vôbec!) Objavila sa aj spoľahlivá technika cisárskeho rezu, ktorá umožňuje narodenie iným spôsobom ako vaginálnym.

Žiadny z kultúrnych modelov, ktoré poznáme, nám nepomôže znovu uvedomiť potreby ženy, ktorá rodí. Vo väčšine tradičných komunít má kultúrne prostredie svoj vplyv: tí, ktorí pomáhajú pri pôrode, viac alebo menej aktívne, často násilne, zasahujú do fyziologických procesov; viera a rituály tiež prispievajú. Povedzme, že v mnohých komunitách sa zakorenilo presvedčenie, že asistent by mal prerušiť pupočnú šnúru ihneď po narodení dieťaťa. Verí sa, že to chráni novorodenca pred „nebezpečným“ mledzivom a pred „škodlivými“ účinkami kontaktu matky s dieťaťom s pokožkou a očami.

Preto sa musíte obrátiť na jazyk moderných fyziológov a pozrieť sa na všetko z ich hľadiska. Pri štúdiu funkcií tela sa teda vrátime ku koreňom, nájdeme niečo univerzálne, nepoznáme kultúrne rozdiely a znovu objavíme kľúčové potreby ženy pri pôrode. Potom bude jasné, prečo sa stále viac lekárov uchyľuje k cisárskym rezom. Dôvody sú tu nepochopenie fyziologických procesov, a nie elektronické monitorovanie plodu alebo strach zo súdnych sporov, nedostatok pôrodných asistentiek a zmenený pohľad na ich úlohu, častejšie využívanie metód indukcie pôrodu a epidurálnej anestézie alebo iných aspektov industrializácie práce vo všeobecnosti. A bezpečnosť cisárskeho rezu dnes zase znižuje už tak malý záujem o fyziológiu pôrodu.

znovuotvorenie
Aby sme prelomili tento začarovaný kruh, pozrime sa na ženu v práci z pohľadu moderného fyziológa.

Toto nás povzbudí, aby sme venovali pozornosť najaktívnejšia časť jej telaa to na evolučne najstarších častiach mozgu - hypotalamus a hypofýza. Tieto hormóny vylučujú všetky hormóny, ktoré regulujú priebeh pôrodu. Fyziológ preto v prvom rade zváži tieto starodávne časti ľudského mozgu, ktoré odvádzajú skvelú prácu v procese pôrodu a zdôrazňujú celý tok hormónov. Dnes vieme, že ak dôjde k inhibícii počas pôrodu alebo v akejkoľvek epizóde sexuálneho života, potom by sa mal hľadať jeho zdroj v „novom mozgu“ - tej časti mozgu, ktorá je u ľudí mimoriadne vyvinutá a ktorá sa často nazýva „mozog inteligencie“, alebo mysliaci mozog. “ Správnejším názvom je nová kôra alebo neokortex.

Ak chceme znovu objaviť to, čo absolútne potrebuje každá žena pri narodení, potom cestou k riešeniu je porozumieť a vysvetliť, čo je dobre známe matkám a pôrodným asistentkám, ktoré majú skúsenosti s pôrodom bez zásahu. Ak žena rodí, ponechaná pre seba, bez liekov, potom príde čas, keď sa chce jasne odtrhnúť od sveta okolo seba, ako keby bol poslaný „na inú planétu“, Ponúka si niečo, na čo by v bežnom živote nemyslela - napríklad kričala alebo nadávala. Dokáže robiť najneočakávanejšie pózy, vydávať najneobvyklejšie zvuky. To všetko naznačuje, že kontrola neokortexom je oslabená. Z praktického hľadiska je pokles neokortexovej aktivity najdôležitejším aspektom fyziológie práce. Z toho vyplýva, že žena v práci musí byť v prvom rade chránená pred akoukoľvek zbytočnou stimuláciou neokortexu. Jednoduché pravidlo:

ZABRÁNITE NEIMORTEXOVÚ stimulovanie!

Ak chcete použiť pravidlo v praxi, mali by ste pochopiť, čo to znamená. Zvážte známe faktory, ktoré môžu vzrušiť ľudský neokortex, a skúste sa im vyhnúť:

jazyka najmä jazyk je racionálny. Keď komunikujeme slovami, neokortex analyzuje to, čo vnímame. Preto je jednou z najdôležitejších vlastností dobrej pôrodnej asistentky: schopnosť byť zdržanlivý a lakonický, najmä nepýtať sa otázky, ktoré si vyžadujú presnú odpoveď. Predstavte si, že existuje aktívne obdobie bojov a žena už existuje „na inej planéte“. Necháva kričať, robiť veci, ktoré boli pre ňu predtým nemysliteľné. Zabudla, čo ju učia, čo čítala v knihách, stratila zmysel pre čas - a zrazu sa jej opýtala, kedy mala naposledy močiť. Typický príklad silnej neokortexovej stimulácie! Vyzerá to tak jednoducho. Koľko času však potrvá, kým si pôrodníci znovu neuvedomia túto pravdu: musíte pomôcť tak ticho, ako je to možné!

Svetlo tiež má tendenciu stimulovať neokortex. Odborníci na elektroencefalografiu vedia, že keď stimuluje vizuálne reakcie, rekordér odráža zvýšenie mozgovej aktivity. Zvyčajným spôsobom, ako znížiť aktivitu duševnej činnosti a pomôcť osobe zaspať, je zakrytie okna záclonami a vypnutie svetla.To znamená, že z hľadiska fyziológie rozptýlené tlmené svetlo určite uľahčí proces pôrodu. A opäť - mnoho lekárov musí ešte dlho presvedčiť, že je to také vážne. Je pozoruhodné, že žena, ktorá je už „na inej planéte“, zaujme popri svojej vôli pozíciu, ktorá ju chráni pred nadmernými vizuálnymi stimulmi. Napríklad kľačí a lakte, akoby sa modlili. Toto spoločné držanie tela počas pôrodu nielen zmierňuje bolesť chrbta, ale prináša aj ďalšie pozitívne účinky: odstraňuje jeden zo zdrojov utrpenia plodu - stlačenie veľkých ciev pozdĺž chrbtice a tiež pomáha otočiť hlavu.

Pocit ženy, ktorá ju sledujestimuluje tiež neokortex. Vedci podrobne skúmali fyziologické reakcie na prítomnosť pozorovateľa. Každý vie, že sa cítime inak, keď nás sledujú. Inými slovami atmosféra súkromia - faktor prispievajúci k zníženiu kontroly neokortexu. Je zaujímavé, že všetky cicavce - a majú menej rozvinutý neokortex ako ten náš - sa snažia produkovať potomstvo mimo zvedavých očí. Tie druhy, ktoré vedú nočný životný štýl (napríklad potkany), rodia mláďatá hlavne počas dňa a zvieratá, ktoré sú aktívne počas dňa (napríklad kone), v noci. K tomu chodia divé kozy v najprístupnejších oblastiach pohoria. U šimpanzov, našich najbližších príbuzných, samice opúšťajú smečku po celú dobu narodenia. Jednou z kľúčových potrieb ženy v práci je preto odísť do dôchodku, nie byť v nedohľadne. Pre ňu je teda významný rozdiel medzi správaním pôrodnej asistentky, ktorá neustále stojí pred ňou a pozorne sa na ňu pozerá, a zdržanlivým správaním druhej osoby, ktorá ticho sedí v rohu. Preto by malo byť možné vyhnúť sa použitiu akéhokoľvek zariadenia, ktoré môže žena vnímať ako nástroj na pozorovanie, či už ide o videokameru alebo nástroj na elektronické monitorovanie plodu.

nebezpečenstvo, Akákoľvek situácia, v ktorej sa uvoľňujú hormóny adrenalínovej skupiny, stimuluje aktivitu neokortexu, a preto obmedzuje proces pôrodu. Keď nastane nebezpečenstvo, cicavce musia byť ostražité a pozorný. V súvislosti s našou témou to znamená, že sa žena počas pôrodu cíti potreba sa cítiť bezpečne, Táto kľúčová potreba sa vysvetľuje skutočnosťou, že ženy na celom svete a vždy sa snažili rodiť blízko svojej matky alebo u niekoho, kto ju môže nahradiť. Toto je zvyčajne skúsená žena so skúsenosťami matky alebo starej mamy ... alebo pôrodnej asistentky. Pôrodná asistentka v prírode zosobňuje obraz matky. V ideálnom prípade je matka prototypom človeka, vedľa ktorého sa cítime bezpečne a ktorý sa na nás nebude dívať ani ho nebude kritizovať.

Niekoľko „ak ...“
Keby len Spoznali sme kľúčové potreby ženy, ktorá rodí pred polstoročím, keď sa rozšírila moderná technika cisárskeho rezu, história pôrodníctva by nepochybne išla iným spôsobom. A „pôrodné asistentky vykonávané pôrodnými asistentkami“ by sa mali považovať s rešpektom. Pôrodné asistentky by nezmizli - úplne, ako sa to stalo v niektorých krajinách alebo takmer úplne - v krajinách, kde stratili nezávislosť a identitu, a stali sa rukojemníkmi lekárskych programov. Pri porovnaní krajín, miest alebo nemocníc je ľahké uhádnuť, aké percento cisárskych rezov existuje - na to stačí poznať pomer počtu pôrodníkov - gynekológov a pôrodných asistentiek. V krajinách, kde je mnoho pôrodníkov a gynekológov mnohokrát viac, pôrodníci stratili nezávislosť a počet cisárskych rezov je obrovský. Je to tak v mnohých krajinách, ktoré sa navzájom veľmi líšia: v Brazílii a niekoľkých ďalších krajinách Latinskej Ameriky, v Číne, Južnej Kórei, na Taiwane av južnom Taliansku, Turecku a Grécku.

Keby len Keby sme pochopili, aké sú kľúčové potreby ženy, ktorá rodí, nebudeme teraz pozorovať druhú a tretiu generáciu narodenú s intenzívnym lekárskym zásahom. Existuje štatistický dôkaz, že do istej miery sa schopnosť mať dieťa bezpečne prenáša z matky na dcéru. V Spojených štátoch sme študovali údaje o všetkých ženách narodených v Utahu v rokoch 1947-1957. a následne porodila v rovnakom stave v rokoch 1970-91. Tu je to, čo štúdia ukázala: ak má žena cisársky rez z dôvodu „nedostatočného pokroku v práci“, pravdepodobnosť, že jej dcéra bude musieť porodiť pomocou chirurgického zákroku, sa zvyšuje šesťkrát1, Ukazuje sa, že s príchodom éry „industrializácie práce“ sa schopnosť úspešne plniť začala postupne znižovať?

Keby len naučili sme sa kľúčové potreby ženy pri pôrode, história pôrodov by nepoznala „éru elektroniky“. Potom by sa lekári neodvážili zaznamenávať rytmus srdcového rytmu plodu a intenzitu kontrakcie maternice pomocou elektronických zariadení v konštantnom režime od začiatku 70. rokov. Lekári by pochopili: keď sú telesné funkcie ženy neustále monitorované a ona to vie, to samo o sebe vzrušuje neokortex a hrozí tým, že pôrod bude dlhší, ťažší, a preto nebezpečnejší, takže čoraz viac pôrodov sa bude vykonávať s pomocou chirurga. Zaujímavý fakt: keď nastala éra elektroniky, vedci uskutočnili štúdie, ktoré ukázali, že jediným udržateľným a štatisticky významným účinkom elektronické monitorovanie (v porovnaní s obvyklou pravidelnou auskultáciou) došlo k zvýšeniu počtu rezov cisárskym rezom.2, 14

Keby len vďaka správnemu pochopeniu procesu narodenia sme unikli ére elektroniky, možno by to nebolo posadnuté strach z právnych následkov, V sedemdesiatych rokoch mnohí lekári, bez účasti tlače, šírili myšlienku, že nové metódy elektronického sledovania vám umožňujú „rodiť bez rizika“ - akoby nedobrovoľný proces je podobný letu v lietadle, ktorý je ľahké sledovať a dá sa spoľahlivo ovládať! Z tohto presvedčenia vyplýva, že príčinou akejkoľvek nehody: smrť, zdravotné postihnutie je chyba alebo dohľad niekoho iného, ​​čo znamená, že musíte hľadať vinníka. Verejnosť nemohla včas pochopiť, že epidémia súdnych sporov nemohla v nemocniciach a pôrodniciach vyvolať nič iné ako atmosféru strachu. Ale strach je presne to, čo robí prácu ťažkou a nebezpečnou.

Keby len Pred desiatkami rokov sme si kládli správne otázky, teraz by sme sa nespadli do otroctva dobre zakorenených teórií. Keby lenNapríklad sme si uvedomili, aké dôležité je zabezpečiť ženu v pracovných podmienkach, v ktorých je jej adrenalín udržiavaný na minimálnej úrovni tak dlho, ako je to možné, potom by sme si vopred predstavovali, že prítomnosť pri narodení muža, ktorého neokortex uvoľňuje stresové hormóny, môže riziko zvýšiť. Ale prichádza nový trend: Otcovia sú pri narodení, Každý ho vrelo podporuje a dnes sa nikto neodváži upozorniť na skutočnosť, že jeho rozmach sa časovo zhodoval s prudkým nárastom počtu cisárskych rezov. (V Írsku boli otcovia prijatí na oddelenie iba na konci osemdesiatych rokov - potom sa začalo aj množstvo operácií.)

Jednoduché pravidlo
Keďže nedostatočné porozumenie fyziologických procesov priamo alebo nepriamo vedie k prudkému nárastu cisárskych rezov, ponúkneme veľmi jednoduché pravidlo, ktoré pomôže pochopiť, aké sú kľúčové potreby ženy pri pôrode. Dá sa vyjadriť iba jednou vetou: počas pôrodu, pôrodu a pri narodení dieťaťa všetko konkrétne ľudské musí byť odstránené a potreby cicavcov uspokojené.

Eliminovať všetko, čo je špecificky pre človeka, je predovšetkým oslobodiť sa od bremena zakoreneného presvedčenia (ktoré je pevne spojené s rituálmi).Po tisíce rokov zasahovali do fyziologických procesov vo všetkých známych kultúrnych spoločenstvách (je však možné, že na určitom konci ľudskej histórie to poskytlo evolučnú výhodu). Z tohto pravidla vyplýva, že je potrebné minimalizovať aktivitu neokortexu - mozgového oddelenia, ktorého silný vývoj nás odlišuje od ostatných zvierat. Odtiaľto vyplýva, že jazyk - ďalšia špecifická funkcia človeka - by sa mal používať čo najmiernejšie.

Každý cicavec, ktorý produkuje potomstvo, má sklon byť mimo zvedavých očí. Pre plodnú ženu je to tiež naliehavá potreba.

Ďalej je potrebné uspokojiť jej potrebu cítiť sa bezpečne: keď samica cicavca v džungli sníma dravca v okolí, pôrod sa na chvíľu zastaví. Je pozoruhodné, že žena chránená pred nebezpečenstvom a zvedavými očami často dáva prednosť porodeniu v pozíciách charakteristických pre cicavce, napríklad na všetkých štyroch.

Často sa hovorí, že je potrebné humanizovať plodenie, to znamená, aby sa stalo ľudskejším. V skutočnosti, ak chceme znížiť percentuálny podiel cisárskych rezov, stojí za to, aby sa to viac podobalo rozmnožovaniu u cicavcov. V istom zmysle by sa pri pôrode malo odľudšťovať.

KAPITOLA 5Keď sa splnia sny ...

Mýty, legendy, básne a legendy nám hovoria o ľudských snoch, ktoré žili vo všetkých národoch, za všetkých okolností. Vďaka technologickým zázrakom dvadsiateho storočia sa mnoho snov zrazu stalo skutočnosťou. Platí to aj pre cisársky rez, ktorý možno vnímať ako realizáciu starodávneho, hlboko ceneného sna. Poďme na neprekonanú cestu a znovu sa pozrieme na to, čo by som opísal ako „pokušenie cisárskym rezom“ - to je pokušenie zmeniť túto operáciu na bežný spôsob výroby detí.

Od Asclepius po bábiku Barbie
Asclepius, boh medicíny medzi starými Grékmi, sa narodil, keď jeho otec Apollo prerezal lono svojej milovanej Coronidy, ktorá bola popravená pre neveru. Boh Zeus vytrhol svojho syna Dionýsa z brucha milovaného zosnulého, potom nasledovala „transplantácia“ na stehno jeho otca, z ktorého sa následne narodilo dieťa. Takéto legendy vznikli nielen medzi Grékmi. Motív cisárskeho rezu v folklóre starovekej Indie, medzi Egypťanmi, Peržanmi a európskymi národmi, opakovane znie. Známe staroveké čínske rytiny s obrazom tejto operácie, ktorá sa bezpochyby vykonáva na živých ženách. Shahnameh (Book of Kings), písaný okolo roku 1000 nl, hovorí o vykorisťovaní hrdinov predislamského Iránu a podrobne popisuje narodenie cisárskeho rezu: Zal, legendárny hrdina prezývaný Lev, prosí Simurgov prorocký vták, aby pomohol jeho milencovi vyriešiť Rudaba. Simurg dáva pokyny kňazovi Mobedovi a Rudabovi porezáva dýku - tak zázračne narodeného Rustama. Je zaujímavé, že vo všetkých týchto starodávnych legendách je operácia vykonávaná mužom, hoci ženy boli väčšinou zapojené do pôrodníckej starostlivosti.

Podľa nemeckej tradície (verzia Eilhart) sa Tristan narodil rovnakým spôsobom. Jedna z najúžasnejších scén zobrazuje drevorezbu nemeckých majstrov neskorého stredoveku - narodenia Antikrista cisárskym rezom.

Starodávne mýty a folklór Británie tiež nie sú cudzie spôsobu narodenia „horná cesta“, čo potvrdzuje verš z epizódy tragickej smrti Macbeth:

... rozčuľovať sa
A nech ti povie ten anjel, ktorému si slúžil
Že Macduf je vyhodený z materského lona nožom *.

Medzi najvýraznejšie povesti, ktoré hovoria o cisárskom reze, by sa mali spomenúť tie, v ktorých si matka sama vyberie svoje dieťa, a tiež kde sa operácia vykonáva pomocou ... býčieho rohu. Sacomb ** rozprával nasledujúci príbeh vo verši. V San Sebastiane rozhnevaný býk roztrhne brucho tehotnej ženy, aby sa dieťa narodilo nažive bez toho, aby prechádzalo kosťami panvy: „Plod vyšiel nezranený a obišiel úzku cestu“ ***.

Je samozrejme ťažké oddeľovať legendy a zhotovenia od spoľahlivých historických faktov. Hlavným dôvodom týchto ťažkostí je to, že v mnohých komunitách bolo v prípade úmrtia tehotnej ženy zakázané pochovať pred tým, ako sa z nej dieťa odstránilo. Takže niekedy bolo možné zachrániť „hornú cestu“ dieťaťa umierajúcej matky.

* W. Shakespeare, preklad „Macbeth“ M. ​​Lozinského
** Jean Francois Sacombe, francúzsky lekár 1750 / 60-1822
*** V pôvodnej vivantskej triede Le fetus, sans franchir le pelvis - pribl. Trans.

V VIII. Storočí. BC Rímsky kráľ Numa Pompilius vydal zákon, podľa ktorého novorodenca musel byť odstránený z tela ženy, ktorá zomrela pri narodení dieťaťa. Zákon zostal v platnosti počas vlády mnohých rímskych cisárov a bol z latinského slovesa nazývaný „Lex Caesarea“. Caeserzmysel "rez, plátok", Toto je s najväčšou pravdepodobnosťou pôvod nášho termínu. Názov operácie je „cisársky rez“, ktorý nijako nesúvisí s okolnosťami narodenia cisára Julia Caesara. Keby sa cisár narodil týmto spôsobom, potom by sa jeho matka Aurelius nemohla stať poradkyňou svojho dospelého syna. Možno sa narodil jeden z predkov Caesara (Caesar) „horná cesta“ a meno, ktoré sa mu dostalo na pamiatku chirurgickej metódy jeho narodenia, sa začalo prenášať z generácie na generáciu. Katolícka cirkev neskôr prijala zákon podobný zákonu Lex Caesarea, ktorý umožňuje krst spaseného dieťaťa.

Rez cisárskym rezom bol dlho spojený s tragickými prípadmi, keď matka zomrela pri narodení dieťaťa, ale v XVI. Storočí. prvý prípad sa uvádza, keď operácia umožnila prežiť nielen dieťa, ale aj matku. Švajčiar Jacques Nyufer, ktorého remeslo malo kastrovať ošípané, sa rozhodol uchýliť sa k cisárskym rezom, keď sa jeho manželka nemohla narodiť. Trinásť pôrodných asistentiek a niekoľko litotomistov (chirurgov, ktorí sa špecializovali na získavanie kameňov z močového mechúra) jej nedokázali pomôcť. Po jednom reze nožom vyťažil Nufer živé a nezranené dieťa. Šil svoju ženu zranením a ona tiež zostala nažive. Tento prípad bol predstavený v prvom pojednávaní o cisárskom reze uskutočnenom živou ženou. Lekárska komunita spochybňovala jeho pravdivosť, pretože potom Madam Nuferová žila dlhý čas a bezpečnejšie porodila ďalších šesť detí, vrátane niekoľkých dvojčiat, známym spôsobom. Jedným z najpravdepodobnejších vysvetlení by mohlo byť mimomaternicové tehotenstvo v bruchu (to znamená, že plod nemohol byť v maternici, ale v brušnej dutine). Je pozoruhodné, že v origináli rozpravy, napísanej v latinčine, sa spomína iba jeden rez - brušná stena, a nie slovo o otvorení maternice. Ak je takýto výklad správny, nejde o pravú cisársku časť.

V súčasnosti, keď sa cisársky rez stal bezpečným a každodenným zásahom, by sa dalo očakávať, že staré sny a fantázie postupne zmiznú do zabudnutia. Nie je to tak. Najstaršie a všadeprítomné sny ľudstva sa neustále a neodolateľne objavujú znovu a živým príkladom je úspech tehotnej bábiky Barbie s otváracou bruškou.

Od Icarusu po anglický kanál
Otvoriť lono tehotnej ženy nie je jediným dlhotrvajúcim snom ľudstva, ktorý sa stal skutočnosťou v posledných rokoch. Na prehĺbenie nášho chápania toho, čo vidíme ako „pokušenie cisárskeho rezu“ by bolo užitočné pripomenúť si iný, rovnako starý sen.

Icarus bol spolu so svojím otcom Daedalom uväznený vo veži na ostrove Kréta. Podarilo sa im utiecť, ale nebolo možné opustiť ostrov po mori: kráľ prísne strážil všetky lode na ostrove. Potom sa otec a syn rozhodli odletieť. Daedalus vyrobil perové krídla pre seba a pre mladého Icarusa. Daedalus bezpečne dorazil na Sicíliu, kde s vďačnosťou za vyslobodenie postavil na počesť Apolla chrám, ktorý tam zavesil svoje krídla ako dar Bohu. Icarus s radosťou chytil jeho otca a prudko stúpal, akoby chcel lietať do neba.Ale spálené slnko roztavilo vosk, s ktorým bolo perie prilepené, a mladý muž zostal bez krídel. Nadarmo mával rukami, na ktorých už nebolo žiadne perie, a volal o pomoc od svojho otca - padol a utopil sa v morských hĺbkach.

Bellerophonova najväčšia túžba spočívala v sedle veľkolepého okrídleného koňa Pegasa. Jedného rána sa prebudil a našiel pod nohami zlatú uzdu. Išiel na lúku, kde sa Pegasus rád pásť, a našiel tam zázračného koňa. Kôň mohol na seba hodiť uzdu a jazdcovi neodolával. Nanešťastie pre seba sa Bellerophon sníval, že sa stane bohom. Raz poslal okrídleného koňa do Olympu, príbytku bohov. Ale tu prvýkrát Pegasus opatrne oponoval, hodil Bellerophona na zem a odletel.

Tieto slávne mýty nie sú jedinečné pre grécku kultúru. V antických čínskych, kórejských a indických textoch nájdete veľa opisov lietajúcich mechanizmov a stvorení. V indických vedách boli povolané lietajúce autá Vimana, Niektoré z nich boli lietadlá vyrobené človekom, podobné lietadlám s krídlami podobnými vtákom. Iní boli bytosti, ktoré lietali nevysvetliteľným spôsobom a spravidla zázračné. Taoistické legendy často spomínajú nesmrteľných, ktorí sú schopní lietať vzduchom. Xian sú ľudia obdarení nesmrteľnosťou a schopní lietať kvôli svojej božskej prirodzenosti. Verilo sa, že majú perie - taoistickí kňazi sa nazývajú: yu ke, čo znamená „pernatí hostia“. Medzi ďalšie príklady lietajúcich tvorov - Fei Tien („lietajúci nesmrteľníci“) zo starovekých čínskych mýtov.

Dnes, keď už let z jedného kontinentu na druhý už nie je vnímaný ako dobrodružstvo, možno predpokladať, že iný sen, jeden z najstarších a najtrvalejších, upadne do zabudnutia a v našich fantáziách nebude miesto pre let. Vôbec nie: každý deň rastie popularita všetkých druhov športov a zábavy súvisiacich s lietaním. Mali sme radi parašutizmus, paragliding, plachtenie, závesné dlhé skoky, zábavu na lyžiach po gumovom lane ... Jedným slovom sa človek snaží realizovať svoj najstarší sen - lietať samostatne. Ten, ktorý preletel cez anglický kanál na krídlach z uhlíkových vlákien, inšpiroval Ikarovove sny pre milióny ľudí ako on ...

Lákavé pokušenie cisárskeho rezu sa nedá vysvetliť, ak nebudete venovať pozornosť tomu, aké úžasné sú niektoré ľudské sny a fantázie. Pokušenie cisárskym rezom je súčasťou začarovaného cyklu, ktorý zahŕňa aj zanedbanie fyziológie pôrodu.

* Hovoríme o Felixovi Baumgartnerovi, ktorý sa 31. júla 2003 stal prvou osobou v histórii, ktorá mohla lietať cez anglický kanál na karbónových krídlach bez pomoci motora. - Poznámka Ed.

KAPITOLA 6Vpred s Homom Sapiensom s dokonalým mozgom?

Malo by sa obdobie bezpečného cisárskeho rezu považovať za novú hranicu vo vývoji veľkosti mozgu? Sme na ceste k Homo sapiens s dokonalým mozgom?

Možnosti sú obmedzené
Až donedávna sa predpokladalo, že vzhľadom na povahu procesu pôrodu a štruktúru ženského tela existuje medzera v rozvoji ľudského mozgu. Na konci vývoja plodu sa najmenšia veľkosť hlavy plodu (ktorá nemá striktne sférický tvar) približne rovná najväčšej výstupnej veľkosti malej panvy matky (ktorá nie je pravidelným kužeľom). Evolution musel poskytnúť niektoré riešenia dosiahnuť limity možných.

Prvým rozhodnutím je čo najkratšie otehotnenie, aby sa dieťa narodilo v istom zmysle predčasne. Všetko sa deje, akoby existovalo „prvotné obdobie“1, ktorá zahŕňa fázu „vnútorného ložiska“ a fázu „vonkajšieho ložiska“ už v sociálnom prostredí. Relatívnu nezrelosť novorodenca nemožno brať do úvahy bez ohľadu na jeho vývoj v kultúrnom prostredí.Pred časom som už predpokladal, že predčasné narodenie môže mať veľa výhod, pokiaľ ide o vývoj mozgu, pretože svet mimo maternice dáva dieťaťu nezmerateľne viac zosobnené zmyslové podnety ako vnútromaternicové teliesko.2, Okrem toho sa v posledných rokoch ukázalo, že tehotná žena je schopná do určitej miery prispôsobiť veľkosť plodu svojej vlastnej veľkosti a regulovať tok krvi a živín plodu. To je dôvod, prečo miniatúrne ženy, ktoré ako náhradné matky prenášajú embryá darcov oveľa väčších genetických rodičov v komplexe, často rodia menšie deti, ako by sa dalo očakávať.

Pokiaľ ide o mechanickú stránku pôrodu, dieťa by malo hlavu čo najviac ohýbať, aby sa začalo točiť špirálou nadol otvorom malej panvy matky s najmenšou veľkosťou. Narodenie dieťaťa u ľudí je zložitý asymetrický proces, pretože vnútorná veľkosť materskej panvy pri vstupe je širšia v priečnom smere a pri výstupe je širšia v pozdĺžnom smere. Mimochodom, dodávame, že proces konfigurácie (druh „modelovania“) hlavy môže v prípade potreby trochu zmeniť tvar lebky dieťaťa.

Pokiaľ ide o mechanické vlastnosti pôrodu u ľudí, je ťažké sa zdržať porovnávania nás s našimi blízkymi príbuznými - šimpanzmi. Hlava celodenného mláďaťa tejto opice zaberá oveľa menšie miesto v malej panve matky a vulva je umiestnená presne v strede. Preto je postup od hlavy po pôrodný kanál úplne symetrický a priamy. Mozog moderného predstaviteľa rodu teploš Štyrikrát viac ako jeho slávny predchod Lucy *. Zdá sa, že od okamihu, keď sa človek oddelil od iných primátov, a počas vývoja hominidov **, bol na jednej strane rozpor medzi vzpriameným postojom a tendenciou zvyšovať objem mozgu na strane druhej. Nekonzistencia „zariadenia“ homo sapiens spočíva v tom, že malá panva osoby prispôsobenej na chôdzu na dvoch nohách by mala byť úzka, aby boli nohy umiestnené čo najbližšie k sebe: to uľahčuje prenos sily z nôh na chrbticu pri chôdzi a behu. Homo erectus je dôležitým predpokladom rozvoja mozgu. Keď kráčame po dvoch nohách, môžeme na hlavu uniesť ťažké bremeno. Cicavce, ktoré kráčajú po všetkých štyroch, nie sú na to prispôsobené. Preto, aby sa objavila „opica s veľkým mozgom“, musela evolúcia hľadať iné riešenia, ako zväčšenie panvového objemu ženy, pretože čím rýchlejšie mohli naši predkovia bežať, tým viac mali šancu na prežitie.

* Lucy je Australopithecus žena, ktorej kostra bola nájdená v Etiópii v roku 1978 Donald Johanson. - Poznámka Trans.
** Hominidi - skupina antropoidov radu primátov (potom patriacich do triedy cicavcov). - Poznámka Ed.

Existujú aj ďalšie dôvody domnievať sa, že zvýšenie veľkosti mozgu dosiahlo svoj konečný limit. Keď hovoríme o vývoji a rozšírení mozgu, nie sme úplne presní. V prvom rade zdôrazňujeme, že nie celý mozog sa výrazne zvýšil, ale iba jeho časť, neokortex. Neokortex alebo mozgová kôra sa dá považovať za druh výkonného superpočítača, ktorý bol kedysi závislý od najstarších mozgových štruktúr zodpovedných za prežitie. Pre nás je teraz dôležité, aby „nový mozog“ začal prevládať a potláčal činnosť týchto starých oddelení, najmä v procese pôrodu. Napriek tomu moderné ženy ešte nestratili schopnosť vylučovať potrebné hormóny a rodiť samy - za predpokladu, že aktivity ich silného neokortexu budú výrazne obmedzené. Tu opäť usudzujeme, že vývoj ľudského mozgu dosiahol svoje hranice. Ďalší vývoj mozgovej kôry môže znemožniť proces narodenia.

Znovu ohraničené horizonty?
S príchodom bezpečného cisárskeho rezu sú všetky rigidné na prvý pohľad obmedzené hranice, ktoré boli stanovené pre vývoj mozgu. Doteraz boli deti s príliš veľkou hlavou, ktoré nedokázali prejsť malou panvou matky, odsúdené na zánik a ich potomkovia nemohli zdediť sklon k zväčšovaniu veľkosti mozgu. Dnes je opäť možný pokračujúci vývoj mozgu týmto smerom.

My ako zástupcovia tohto druhu Homo sapiens významne odlišný od ostatných primátov, najmä od našich blízkych príbuzných, šimpanzov, charakteristík metabolizmu tukov. Osoba sa vyznačuje výnimočne vyvinutou schopnosťou dodávať tukové molekuly a mastné častice do orgánov, ako sú koža a mozog. Ľudia sa tiež vyznačujú prítomnosťou podkožnej tukovej vrstvy a schopnosťou akumulovať lipidy v miestach, ako sú mliečne žľazy a zadok u žien a žalúdok u mužov. S moderným životným štýlom sa u ľudí vytvára stále silnejšia vrstva podkožného tuku.

Charakteristickou črtou človeka je jedinečná schopnosť dodávať do mozgu veľké množstvá mastných kyselín, ktoré sú potrebné na jeho vývoj. Rastúci mozog nevyhnutne potrebuje mastnú kyselinu nazývanú DHA (kyselina dokosahexaenová, DHA): päťdesiat percent molekúl mastných kyselín, ktoré slúžia ako „stavebný blok“ pre vyvíjajúci sa mozog, sú DHA. Vznikajú molekuly dlhého reťazca tejto polynenasýtenej mastnej kyseliny zo skupiny omega-3 a nachádzajú sa takmer výlučne v potravinovom reťazci obyvateľov morí. Aby ste pochopili jeden z kľúčových bodov ľudskej povahy, musíte si uvedomiť, že enzýmová desaturácia * Delta-4 sa v našom tele produkuje trochu a DHA je produktom samotnej desaturácie. Inými slovami ľudia sú so svojimi obrovskými mozgami zle prispôsobení na to, aby nezávisle syntetizovali molekulu zodpovednú za výživu nervového systému **, To znamená, že ľudské telo je jednoducho naprogramované tak, aby obsahovalo túto látku vo svojej strave av praktickom zmysle - jesť morské plody. Možno teda tvrdiť, že trend zvyšovania veľkosti mozgu naraz narazil na druhý vietor vo veku bezpečného cisárskeho rezu, najmä v krajinách, v ktorých hojné obyvateľstvo dostáva hotovú DHA z morských plodov.

* Desaturácia je proces premeny nasýtených tukov na nenasýtené. Chemici nazývajú zlúčeniny s niekoľkými dvojitými väzbami uhlík-uhlík nenasýtené: sú schopné spájať ďalšie látky - nasýtenie alebo nasýtenie. Proces opačný k saturácii sa nazýva desaturácia. - Poznámka Ed.
** Preto sa tieto látky nazývajú - esenciálne polynenasýtené mastné kyseliny. - Poznámka Trans.

Skutočnosť, že cisársky rez je zlomovým bodom vo vývoji ľudského mozgu, si najprv neuvedomil špecialista na evolučnú antropológiu alebo pôrodník. Jane English sa narodila v roku 1942 s klasickým cisárskym rezom, účinkovala pred narodením. Keď mala asi 30 rokov, začala vnímať svoje narodenie cisárskym rezom ako hranol, cez ktorý sa môžete pozerať na svet a seba samého. Dospela preto k záveru, že zmeny, ktoré sa predtým mohli vyskytnúť iba v dôsledku mutácií a prirodzeného výberu, môžu byť teraz produktom ľudskej vynaliezavosti. Výsledkom jej záujmu o to, ako je osoba ovplyvnená skutočnosťou narodenia cisárskym rezom, bola kniha „Vstup cez iné dvere“, ktorá vyšla v roku 1985.3.

Mal som to šťastie, že som sa v 80. rokoch stretol s Jane English. Toto mi pomohlo uvedomiť si, prečo prišiel zlom v histórii plodenia, prečo je história ľudstva na prudkom zvrate, a dokonca aj to, prečo prišiel zlom v ľudskej evolúcii.

KAPITOLA 7Prístupy pre 21. storočie

Možno by tí, ktorí premýšľajú o budúcnosti, mali pozrieť do Brazílie? V kultúrnom prostredí miest ako Rio de Janeiro a São Paulo sa cisársky rez stáva čoraz obľúbenejším. Týmto spôsobom rodí väčšina žien, pod vplyvom ktorých sa formuje verejná mienka - herečky, slávne atléti a iné. Podobný trend je možné pozorovať aj v mnohých ďalších krajinách sveta. Na Taiwane - a to je ďalší svetový líder v počte narodení cisárskym rezom - mnohí veria, že výber momentu, ktorý je astrologicky výhodný pre narodenie dieťaťa, môže byť kľúčom k jeho budúcemu šťastiu. Existujú dobré dôvody na zvrátenie tohto trendu?

Nie je dôvod ak berú do úvahy iba vedecké kritériá 20. storočia. Toto sú kritériá, ktoré som použil vyššie, keď hovorím o implementácii techniky bezpečného cisárskeho rezu. Pri hodnotení kvality pôrodníckej starostlivosti sa berú do úvahy najmä také spoločné kritériá, ako je percentuálny podiel novorodencov žijúcich v čase pôrodu, percentuálny podiel zdravých novorodencov, úmrtnosť matiek a počet komplikácií u žien (medzi ktoré patrí aj možnosť rozvoja močovej inkontinencie, fekálna inkontinencia a zníženie stien). vagína). Naše úvahy týkajúce sa vývoja veľkosti mozgu sú tiež založené na stanovených kritériách 20. storočia, pretože v minulom storočí bola podporovaná a rozvíjaná darwinovská teória evolúcie.

Áno, samozrejme, existujú dôvody bojovať proti tomuto trendu ak vezmeme do úvahy aj kritériá 21. storočia. V prvom rade tu mám na mysli rýchly rozvoj jedného z najdôležitejších aspektov súčasnej vedeckej revolúcie - „vedy lásky“.1, Láska je už tradične osudom básnikov, umelcov, spisovateľov a filozofov. Začiatkom XXI. Storočia ho začali študovať z hľadiska rôznych vedeckých disciplín. Vznik vedeckého prístupu k láske je skutočnosť, ktorej dôležitosť sa ľahko prehliada alebo podceňuje. Existuje niekoľko dôvodov. Jednou z nich je, že veda bola mimoriadne špecializovaná: vedci, ktorí objavili jemné, ale dôležité podrobnosti v jednej veľmi úzkej oblasti, ich nedokážu spojiť s inými štúdiami v iných rovnako úzkych oblastiach.

Existuje ešte jeden dôvod, prečo sme neboli pripravení uznať výskum v oblasti „vedeckých poznatkov lásky“ ako najdôležitejších úspechov modernej vedy. Je to najnovší výskum poskytnúť odpovede na otázky, ktoré nikdy neboli položené.

* Autor tu používa výraz, ktorý nie je možné doslova preložiť do ruštiny - scientifikácia lásky. Tento výraz slúžil ako názov pre slávnu knihu M. Audena v ruskom preklade - „Vedecké poznanie lásky“. - Poznámka Ed.

Tri otázky
Prvý príklad jednoduchej, dôležitej a relevantnej otázky, ktorá z nejakého dôvodu nikdy nebola položená: „Ako sa vyvíja schopnosť milovať?“, Po celé stáročia nespočetné obri ducha, náboženskí vodcovia, filozofi, básnici, moralisti a filantropovia povýšili lásku a spievali všetky jej aspekty. Bolo na to veľa slov: súcit, altruizmus, nezištnosť, milosrdenstvo, štedrosť, láskavosť, ľudskosť, súcit, súcit, vzájomné porozumenie, odpustenie ... Avšak pri pohľade na to, ako sa ľudia 21. storočia správajú, sotva niekto argumentuje, že títo múdri slová nám nemôžu nijakým spôsobom pomôcť. Teraz je oveľa naliehavejšie pochopiť, ako sa vyvíja schopnosť lásky, než neúnavne oslavovať lásku alebo klásť banálne negatívne otázky, napríklad „ako nie dovoliť krutosť a násilie? “

Súčasná doba vedeckého prístupu k láske nás povzbudzuje k tomu, aby sme formulovali otázky pozitívne. Dáta získané v najrôznejších vedných odboroch dávajú odpoveď na takéto otázky. Tieto údaje nás vedú k tomu, aby sme si uvedomili, aká veľká úloha patrí skorým skúsenostiam, a to najmä obdobiu najbližšiemu času narodenia.Historicky bola prvá cesta k vedeckým poznatkom lásky položená etológiou - veda o správaní zvierat a ľudí. Od vzniku tejto vedy je predmetom osobitného záujmu etológov vzájomná náklonnosť matky a dieťaťa. Bez ohľadu na to, o aký druh cicavcov sa vedci zaujímajú, vždy sú presvedčení, že bezprostredne po narodení dôjde k krátkemu, ale mimoriadne dôležitému obdobiu, ktoré sa v budúcnosti už nebude môcť opakovať. Za zmienku stojí predovšetkým Harlowova práca, pretože pozoroval správanie matiek a detí v jednom z druhov opíc - blízkych príbuzných človeka. Okrem toho sledoval vývoj opíc v dospelosti a dokázal nájsť súvislosť medzi všetkými druhmi prekážok v momente prvého kontaktu matky s novorodencom a odchýlkami v sexuálnom a materskom správaní v dospelosti.

Myšlienky vyjadrené etológmi sa teraz potvrdili v štúdiách o vplyve na správanie sa mnohých hormónov zapojených do procesu pôrodu a do rôznych prejavov lásky. Ako teraz vieme, pri narodení musí žena určite izolovať skutočný „koktail“ hormónov lásky do krvi. Hormóny vylučované matkou a plodom počas pôrodu a pôrodu okamžite z tela nezmiznú - každý z nich zohráva osobitnú úlohu vo vzťahu medzi matkou a dieťaťom počas prvej hodiny po pôrode. Tieto myšlienky etológov sa potvrdzujú aj pri štúdiu životnej histórie tých ľudí, ktorí majú takúto podobu „narušenia schopnosti milovať“ (druhých alebo seba). Takáto práca je príkladom nového prístupu, ktorý nazývam štúdiom primárneho zdravia. Výsledky týchto štúdií zhromažďujeme v databáze primárneho výskumu zdravia.

Tu je ďalší príklad jednoduchej otázky, ktorú ľudia nikdy predtým nepýtali: „Ako sú rôzne hypostázy lásky prepojené?“ Rovnakým slovom označujeme veľa rôznych situácií, ale aké sú súvislosti medzi materskou, otcovskou a synovskou láskou; telesný, romantický, platonický, duchovný, bratský, nehovoriac o láske k vlasti, k prírode, k Matke Zemi? Toto je ďalší prípad, keď nám biológia poskytne odpoveď na nevyriešenú otázku.

Naše súčasné znalosti nám umožňujú potvrdiť: bez ohľadu na to, o ktorej hypostáze lásky hovoríme, hormón oxytocín je do nej zapojený. Nedávno sa verilo, že tento hormón vylučovaný zadnou hypofýzou má čisto mechanický účinok. Je dobre známe, že v dôsledku oxytocínu sa pri narodení a placente vyskytujú kontrakcie maternicových svalov, kontrakcie špecifických buniek mliečnych žliaz („ejekčný reflex ejekcií“), redukcia prostaty a semenných mechúrikov u mužov („ejekčný reflex ejakulátov“) a kontrakcie maternice počas ejekcií. ženský orgazmus, ktorý uľahčuje dodávanie semien do vajíčka. Pri spätnom pohľade nie je ťažké uhádnuť, prečo vedci a klinickí lekári dlho nemohli zistiť taký významný vplyv oxytocínu na správanie. Dôvod je ten, že tento hormón nevstúpi do mozgu, ak sa podáva intravenózne. Prelomovým bodom boli historické experimenty Prangeho a Pedersena, ktorý predpokladal, že si oxytocín vstrekne priamo do mozgu samíc potupných samíc.2, Stačilo to na stimuláciu ich materského správania: ak boli v okolí mláďatá inej krysy, pokúsili sa ich spojiť a postarať sa o ne. Potom nebolo veľkým prekvapením nájsť molekuly citlivé na oxytocín („mozgové receptory“) v mozgu. U potkanov sa počas pôrodu zvyšuje počet oxytocínových receptorov v oblasti mozgu, čo sa zvyčajne nazýva podporné jadro terminálneho prúžku (lôžkové jadro stria terminalis, BNST). V experimente deštrukcia tejto zóny potlačila materské správanie bez ovplyvnenia procesu pôrodu, čo znamená, že môžeme konštatovať, že oxytocínové receptory tejto zóny hrajú dôležitú úlohu v správaní matiek.Existuje veľa dôvodov domnievať sa, že u ľudí sa počet mozgových receptorov pre oxytocín zvyšuje aj počas pôrodu. To je ďalší dôvod domnievať sa, že žena, ktorá rodí dieťa, má zvýšenú schopnosť milovať.

Je dôležité zdôrazniť, že hormón lásky je vždy jednou zo zložiek komplexnej hormonálnej rovnováhy. Pri uvoľňovaní oxytocínu vzniká potreba milovať a predmet tejto lásky sa môže líšiť v závislosti od toho, ktoré ďalšie hormóny sa uvoľňujú. Preto existuje mnoho druhov lásky. Ak sa napríklad prolaktín uvoľňuje súčasne, láska sa s najväčšou pravdepodobnosťou zameriava na deti, pretože prolaktín je typický hormón materstva. To je presne to, čo sa deje bezprostredne po narodení dieťaťa vo fyziologicky výhodných podmienkach, v okamihu, keď hladina oxytocínu dosiahne svoj najvyšší vrchol (ak je miestnosť dostatočne teplá, ak nedochádza k rušeniu vizuálneho a telesného kontaktu matky s dieťaťom, ak nedochádza k cudzím obsedantným zápachom). zabrániť im voňať sa)3,4, V iných situáciách náhle uvoľnenie oxytocínu nie je sprevádzané významným uvoľňovaním prolaktínu. Toto je láska v inom prevedení - napríklad láska k sexuálnemu partnerovi. Pretože vrchol uvoľňovania oxytocínu môže byť s inými hormónmi takmer nekonečnou kombináciou rôznych kombinácií, existuje takmer nekonečné množstvo prejavov lásky. Ale oxytocín je vždy prítomný.

Nezabudneme na posledné jednoduché a predtým nezodpovedané otázky, ktoré moderná veda vedie k: prečo je bežné, že vo všetkých komunitách zasahujú do prvého kontaktu matky a dieťaťa? Je nemožné nepýtať sa na túto otázku v dobe, keď niekoľko vedeckých disciplín preukázalo, že krátke obdobie medzi narodením dieťaťa a oddelením placenty hrá s najväčšou pravdepodobnosťou rozhodujúcu úlohu pri rozvoji schopnosti milovať. Najbežnejším a najúžasnejším spôsobom, ako zasiahnuť do tzv. Tretieho obdobia pôrodu, je vzbudiť v mysli ženy presvedčenie, že mledzivo je nečistá, škodlivá látka pre dieťa, ktorú je potrebné odstrániť a zničiť.5, Pripomeňme, že podľa modernej biológie je mledzivo, ktoré novorodenec môže získať z materského prsníka bezprostredne po narodení, na nezaplatenie. Venujme pozornosť aj skutočnosti, že novonarodené dieťa je schopné vyhľadať a nájsť bradavku do prvej hodiny po narodení.4, Môžu sa prekrývať rôzne predsudky, ktoré sa navzájom prehlbujú. Napríklad niektoré etnické skupiny v Benine (západná Afrika) majú presvedčenie, že matka by sa nemala deň po pôrode pozerať do očí svojho dieťaťa - inak sa do jeho tela môžu dostať „zlí duchovia“. Prvému kontaktu možno zabrániť aj činmi, ktoré rozptyľujú matku. Existuje mnoho príkladov takýchto rituálnych postupov: narýchlo preťajú pupočnú šnúru, okamžite si umyjú, trú, preplávajú si bábätká, obväzujú nohy, prepichujú uši novonarodených dievčat, otvárajú dvere domu (medzi obyvateľmi Ďalekého severu) a fajčiari fajčiarom dymom.

Dnes nie je vhodné klásť len takúto otázku - už sme na ňu schopní nájsť odpovede. Z tohto dôvodu treba pripomenúť, že hlavnou stratégiou prežitia väčšiny ľudských komunít je už tisícky rokov nadvláda nad prírodou a skupinami iných ľudí. Evolučnú výhodu nezískali tí, ktorí dostali potenciál lásky, ale tí, v ktorých sa vyvinul potenciál agresie, tí, na ktorých bola prenesená prostredníctvom týchto názorov a rituálov. Ak porovnáme rôzne spoločenstvá, všimneme si: čím viac spoločnosti potrebuje rozvíjať agresiu a schopnosť brať životy iných, agresívnejšie rituály a presvedčenia zasahujú do obdobia života človeka, ktoré je najbližšie k narodeniu.

Naše uvažovanie nadobúda v 21. storočí osobitný význam a malo by sa s ním uvažovať v jeho kontexte. Žijeme v dobe, keď ľudstvo potrebuje vyvinúť zásadne nové stratégie prežitia.Stále viac cítime, že tradičné stratégie sa stali zastaranými. Musíme si položiť otázky, ktoré sa zatiaľ nikto nedotkol, napríklad: ako rozvinúť lásku k Matke Zemi u človeka? Aby sme zastavili ničenie planéty, musíme v našej „veľkej dedine“ zaviesť spoločné zásady existencie. Potrebujeme lásku viac ako inokedy. Všetky viery a rituály, ktoré sa odvolávajú na materský inštinkt ochrany a agresie, strácajú svoje evolučné výhody.

Obdobie bezpečného cisárskeho rezu je predovšetkým dobou vedeckých poznatkov lásky. Priority sú zrejmé.

KAPITOLA 8Mysli perspektívne

Ľudia nie sú programovaní tak, aby premýšľali o vzdialenej budúcnosti. Po milióny rokov žili naši predkovia jeden deň a jedli to, čo im dáva príroda. Niektorí boli kŕmení, lovili lastúry alebo malé ryby v plytkej vode, iní zbierali rastliny alebo ovocie a iní sa zaoberali lovom. Keď sa relatívne nedávno objavilo poľnohospodárstvo a chov dobytka, ľudia si museli vyvinúť schopnosť predvídať budúcnosť. Život ma prinútil premýšľať aspoň o ročných obdobiach. Dnes máme k dispozícii také výkonné technológie, ktoré musíme myslieť desaťročia a dokonca aj storočia. To isté platí pre iné oblasti ľudskej činnosti, najmä pre narodenie detí.

Je ťažké zmeniť ľudskú povahu, ísť za ňu. Pre pôrodníkov nie je ľahké pozerať sa za krátke obdobie pôrodu a po pôrodné obdobie. Pred obdobím industrializácie pôrodníckej starostlivosti nemali dôvod ani dôvod, aby sa zaujímali o možné dlhodobé následky toho, ako sa narodíme. Nakoniec, všetci sa narodili vaginálne, pôrod začal spontánne a matka a dieťa sa v tejto situácii museli spoliehať iba na svoje vlastné fyziologické zdroje. Niektoré pôrody boli jednoduchšie, iné boli ťažšie, to je všetko. Teraz máme mnoho spôsobov, ako porodiť deti, a to „spodnú“ aj „hornú“. A priemerná dĺžka života, ktorá dnes čaká novorodenca, je asi 80 rokov.

Pomôcť, aby ste sa mohli vzdelávať v dlhodobom zdravotnom myslení, je Primal Health Research Data Bank, www.birthworks.org/primalhealth. Banka, ktorú sme vytvorili, obsahuje stovky referencií a výpisov zo štúdií publikovaných v renomovaných lekárskych a vedeckých časopisoch. Všetky tieto práce sú venované tomu, ako sú udalosti, ktoré sa vyskytli v „primárnom období“, spojené s ľudským zdravím a správaním v nasledujúcich rokoch života (pod primárnym obdobím sa rozumie obdobie vývoja plodu, pôrod a prvý rok života). Nájsť taký výskum nie je ľahké, pretože pojem „primárne zdravie“ nie je v moderných klasifikáciách. Na tento účel bola vytvorená naša databáza. Pri skúmaní informácií, ktoré sa v nej zbierajú, okamžite zistíme, že vo všetkých častiach medicíny sa uskutočnili štúdie s cieľom zistiť, ako sú choroby dospelých spojené s tým, čo sa stalo s jeho matkou počas tehotenstva. Z týchto štúdií môžeme dokonca usúdiť, že naše zdravie sa vo veľkej miere formuje v lone1, Čítame napríklad, že mužovi nehrozí riziko rozvoja rakoviny prostaty, ak jeho matka trpí preeklampsiou *. Alebo že nosenie dieťaťa počas epidémie čierneho kašľa zvyšuje pravdepodobnosť, že dostane Parkinsonovu chorobu. Vďaka týmto informáciám sa naučíme premýšľať o dlhodobom horizonte.

* Pochopenie termínu „preeklampsia“ v lekárskej literatúre v anglickom a ruskom jazyku nie je rovnocenné Pozri glosár - Ed.

Čo sa rodí cisárskym rezom
Napodiv, hľadanie vedeckých prác o kľúčovom slove „cisársky rez“ nie je dostatočné.Najvýznamnejšie a najspoľahlivejšie údaje, ktoré takto nájdeme, sa týkajú súvislosti medzi skutočnosťou cisárskeho rezu a rizikom astmy u detí a dospelých.

Fínski vedci študovali rizikové faktory astmy a alergických ochorení u 31-ročných dospelých (narodených v roku 1966). Ukázalo sa, že tí, ktorí sa narodili s cisárskym rezom riziko astmy 3,23 krát viac ako vaginálne narodení2, Na druhej strane, výskyt alergických chorôb, ako je senná nádcha a ekzém, ako aj tendencia k alergiám zisteným kožnými testami, nepresiahla „pozadie“. Rovnaká skupina vedcov skúmala riziko astmy u siedmich rokov.3, Zistilo sa, že komplikácie pri pôrode vo všeobecnosti a najmä cisárskym rezom sú rizikové faktory. Ďalšia skupina vedcov z Fínska študovala údaje o astme z pôrodov v roku 1987, porovnávajúc údaje od vnútroštátnych orgánov na registráciu pôrodov s rôznymi dokumentmi o hlásení o zdraví ľudí. Táto štúdia, ktorej predmetom bolo asi 60 tisíc detí, potvrdila, že u detí narodených cisárskym rezom je vyššie riziko, že sa stanú astmatikmi v detstve.4, Dánski vedci tiež poznamenávajú, že cisársky rez je faktor, ktorý zvyšuje riziko astmy, ale nie alergickej nádchy.5a práca britských vedcov potvrdila, že alergie na cisársky rez nesúvisia6.

Keď sa pokúsim interpretovať tieto údaje, ktoré sú si navzájom úplne kompatibilné, nemôžem si pomôcť, ale spomínam si na jednu skutočnosť, ktorá je pre vedu všeobecne známa: poruchy dýchania u novorodencov sa vyskytujú oveľa častejšie pri plánovanej cisárskej reze vykonanej pred pôrodom, ako pri vaginálnom pôrode alebo pri cisárskom reze počas pôrodu. , Bohužiaľ, v našej databáze neexistuje jediná práca porovnávajúca štatistiku cisárskych rezov vykonaných počas pôrodu a skôr, ako začnú. Dnes vieme, že plod sa s najväčšou pravdepodobnosťou podieľa na začatí procesu narodenia. Jedným zo spôsobov je dať signál uvoľnením látky do plodovej vody, čo naznačuje, že pľúca sú „zrelé“. Okrem toho existuje dôvod domnievať sa, že hormóny vylučované matkou a plodom počas pôrodu môžu pomôcť pri úplnom dozrievaní pľúc.7, Preto nie je ťažké predpovedať, že u detí narodených cisárskym rezom pred pôrodom sa budú častejšie vyskytovať poruchy dýchania - a to nielen bezprostredne po narodení, ale aj v neskoršom živote.8, V tejto súvislosti zdôrazňujeme, že cisársky rez funguje ako faktor, ktorý zvyšuje riziko vzniku astmy ako ochorenia dýchacieho systému, ale nie ako alergické ochorenie.

Cisársky rez nie je významným rizikovým faktorom pre alergické ochorenia samotné (tzv. Atonické formy: senná nádcha, alergická rinitída a ekzém), ale podľa správ zvyšuje počet alergií spôsobených jedlom. Štúdia nórskych vedcov ukazuje, že deti, ktoré sa narodili cisárskym rezom z alergických matiek, sú s väčšou pravdepodobnosťou alergické na vajcia, ryby a orechy.9.

V ére, keď sa každoročne rodí „horná cesta“ asi milión Američanov a niekoľko miliónov Číňanov, je zvláštne vidieť, že vyhľadávací nástroj cisárskeho rezu produkuje menej diel ako mnoho iných slov.

Prvým zrejmým dôvodom je, že výskum primárneho zdravia je nová disciplína. Nie je pre ňu ľahké získať pozíciu: vedcom nič nie je cudzie a schopnosť myslieť v nich v dlhodobých kategóriách, podobne ako u iných ľudí, nie je geneticky začlenená. Je zvláštne, že všetky diela, ktoré venujú pozornosť vzťahu medzi cisárskym rezom a astmou, vyšli v 21. storočí.

Druhým dôvodom je to, že väčšina autorov, ktorí študovali rizikové faktory v období najbližšie k pôrodu, použila protokoly založené na málo jasných kritériách: „komplikácie pri narodení dieťaťa“ alebo „optimálne narodenie dieťaťa“ (ukazovateľ, ktorý odráža, ako sa osoba narodila - relatívne s tým, čo sa považuje za optimálne). Výsledky tejto skupiny prác naznačujú, že spôsob, akým sme sa narodili, ovplyvňuje celý náš budúci život. Toto otvára vyhliadky na novú generáciu vedeckých prác, ktoré by objasnili problémy, ktoré sa týkajú tých, ktorí majú predstavu o výskume v oblasti primárneho zdravia (Primal Health Research).

V súčasnej fáze vývoja pôrodníctva si naliehavá odpoveď vyžaduje nasledujúce otázky: „Aké sú dlhodobé následky vyvolanej práce?“, „Aké sú dlhodobé následky detí narodených cisárskym rezom pred pôrodom?“ Možno vedci neuvedomili, že dnes veľkú časť populácie Zeme tvoria ľudia narodení cisárskym rezom mimo pôrodu. Každý, kto premýšľa o dlhodobom horizonte, zatiaľ čo málo sa môže poučiť z lekárskej literatúry. Nedávno som teda narazil na prácu, kde sa študovali deti, ktorých matky trpeli depresiou šesť mesiacov po narodení. Vo veku 11 rokov mali ich deti výraznejšiu tendenciu k násilným činom: často bojovali v škole, častejšie v boji používali zbrane. Okamžite som chcel zistiť, či cisársky rez zvyšuje riziko vzniku popôrodnej depresie? Našiel som len pár prác, ktoré ukazujú, že depresia sa u matiek častejšie vyvíja po mimoriadnej cisárskej reze (podľa austrálskych vedcov sedemkrát) 10 a ukázalo sa, že je jednoducho nemožné nájsť údaje o negatívnych účinkoch cisárskej rezy, ktoré sa nevykonali počas pôrodu. ,

Zhoršená schopnosť milovať
Kým sa neobjaví práca novej generácie, musíme vyvodiť závery z tých, ktoré sú dnes uverejňované. Pri prehodnocovaní databázy sa ukazuje, že ľudia, ktorí v tej či onej podobe narušili schopnosť milovať (iní ľudia alebo sami), v minulosti určite prejavia nepriaznivé faktory pri narodení dieťaťa alebo období, ktoré je im najbližšie. „Porušenie schopnosti milovať“ - dobrý výraz, zdôrazňujúci všeobecný vzťah medzi všetkými týmito stavmi, odchýlkami v správaní, chorobami. Zahŕňa to aj rôzne typy seba-deštruktívneho správania. Na základe týchto údajov považujem výskum v oblasti primárneho zdravia (Primal Health Research) za disciplínu, ktorá prispieva k procesu vedeckých poznatkov lásky. Navyše, keď vedci objavia akékoľvek rizikové faktory v období najbližšie k pôrodu, vždy sa to týka nejakého aktuálneho problému našej doby, či už ide o stav, ktorý možno pripísať „zníženej schopnosti milovať“ alebo veľmi špecifickej chorobe, napríklad, astma.

Tu je niekoľko typických foriem správania alebo chorôb, ktoré pripisujem „zníženej schopnosti milovať“: zločin v detstve a dospievaní, samovražda, zneužívanie návykových látok a závislosť, anorexia nervosa, autizmus. Všetky tieto anomálie boli predmetom štúdie v rámci štúdie primárneho zdravia (Primal Health Research).

Ako príklad už vykonaných štúdií môžeme uviesť autizmus. Tento problém je mimoriadne naliehavý a možno ho pripísať časti „porušovanie schopnosti milovať“. Problematiku autizmu som sa začal zaujímať v roku 1982, keď som sa stretol s Nico Tinbergenom, jedným zo zakladateľov etológie, ktorý získal Nobelovu cenu za rok 1973 s Conradom Lorenzom a Karlom von Frischom. Ako etológ, ktorý pozoroval správanie zvierat, sa zaoberal najmä znakmi neverbálneho správania detí s autizmom.Po rozsiahlych skúsenostiach „terénneho etológa“ pozoroval deti v ich obvyklom domácom prostredí a nielen podrobne opísal ich pozorovania, ale poskytol aj zoznam faktorov, ktoré predisponujú autizmus alebo zhoršujú jeho príznaky.11.

Pri pôrode a období, ktoré je najbližšie k nim, Tinbergen identifikoval tieto faktory: umelé vzrušenie pri pôrode, pôrod pri použití anestézie, použitie „vysokých“ klieští, resuscitácia po pôrode. Medzi prvkami, ktoré zaznamenal umelé vzrušenie rôznych druhov, bol prvý. Keď sme sa s ním stretli, pokúsil sa zistiť, či existujú nejaké ťažkosti pri nadviazaní očného kontaktu u autistických detí a pri absencii očného kontaktu medzi matkou a dieťaťom po pôrode. Práca Tinbergena (a jeho manželky) bola prvým pokusom o štúdium autizmu z pohľadu „Primal Health Research“.

Možno práve vďaka stretnutiu a korešpondencii s Nico Tinbergenom som si so záujmom prečítal v júni 1991 krátky článok od psychiatra z Kumamota v Japonsku (Rioko Hattori).12, Skúmala pravdepodobnosť autizmu v závislosti od miesta narodenia. U detí narodených v jednej z nemocníc bolo percento autizmu výrazne vyššie ako priemerné. Ukázalo sa, že v tejto nemocnici bolo zvyčajné umelo spôsobiť pôrod týždeň pred očakávaným dátumom a počas pôrodov podávať sedatívne a bolestivé lieky. V tejto práci sa však vplyv umelej práce a užívania liekov nezohľadňuje osobitne.

Až v roku 2002 boli výsledky rozsiahlej štúdie uverejnené v lekárskej literatúre13, v ktorej vedci používali úradné zoznamy detí narodených vo Švédsku po dobu 20 rokov (od roku 1974 do roku 1993). Bola im poskytnutá lekárska dokumentácia 408 švédskych detí3 21 chlapcov a 87 dievčat), u ktorých bola diagnostikovaná autizmus v rokoch 1987 - 1994 podľa veľmi prísnych kritérií. Študovala sa aj kontrolná skupina detí do roku 2020. Pravdepodobnosť rozvoja autizmu bola významne zvýšená nasledujúcimi faktormi: cisársky rez, stav v 5. minúte po narodení pod 7 stupňov Apgarovej stupnice (to nie je najlepší stav dieťaťa po pôrode), narodenie matky mimo Európy a Severnej Ameriky, krvácanie počas tehotenstva , denné fajčenie v prvých mesiacoch tehotenstva, spomalenie vnútromaternicového rastu a vrodené malformácie. Autori bohužiaľ nedokázali rozlíšiť cisársky rez v práci a plánovaný. Okrem toho v tejto práci nebolo možné zohľadniť taký rizikový faktor, ako je umelé začatie práce, pretože, ako ma informoval jeden z autorov štúdie, táto položka nebola do roku 1991 uvedená v národnom registri narodení.

Správa o práci austrálskych vedcov, ktorí osobitne skúmali prípady cisárskeho rezu mimo a počas pôrodu, a tiež zohľadnila fakty umelého vzrušenia pri narodení dieťaťa, umožnila konceptualizovať faktory určujúce vývoj autizmu.14, V študijnej skupine bolo v západnej Austrálii v rokoch 1980 - 1995 narodených 465 ľudí, ktorí trpeli rôznymi formami autizmu (ďalej len „poruchy autistického spektra“). Tieto deti boli porovnávané nielen s kontrolnou skupinou 1313 náhodne vybraných zdravých ľudí, ale aj so 481 bratmi a sestrami z rovnakých rodín, ale netrpeli autizmom. V porovnaní s kontrolnou skupinou bol výskyt autizmu u osôb narodených s cisárskym rezom pred pôrodom 2,05-krát vyšší (štatisticky významný výsledok) au tých, ktoré sa narodili v dôsledku núdzového cisárskeho rezu - 1,57-krát (tiež štatisticky významný ukazovateľ). Medzi ďalšie významné predpoklady rozvoja autizmu patrila epidurálna anestézia, oneskorenie prvého dychu a stav pod 7 stupňov Apgarovej stupnice.V porovnaní so súrodencami sa štatisticky významnými faktormi ukázali aj umelé začatie pôrodu, oneskorenie prvého dychu a odhad podľa Apgara pod 7 bodov. Zistilo sa tiež, že autisti mali častejšie cisársky rez ako ich zdraví bratia a sestry, tento trend však nebol štatisticky významný. Všimnite si, že pokiaľ ide o tehotenstvo (a počet predčasne narodených detí), z hľadiska pomeru tehotenstva a hmotnosti novorodencov, frekvencie preeklampsie, veľkosti hlavy a výšky, tieto dve skupiny sa nelíšili. Keďže s podmienkami vnútromaternicového života neboli žiadne rozdiely, je mimoriadne dôležité presne to, čo sa deje počas pôrodu av období, ktoré je najbližšie k nim.

Niekoľko ďalších štúdií (všetky boli oveľa menšie ako švédska štúdia) odhadlo frekvenciu pôrodných komplikácií v histórii autistických detí, pri ktorých sa použili rôzne škály parametrov „optimality“. Z týchto diel tiež vyplýva, že u detí s tzv. „Poruchami autistického spektra“ sú častejšie pôrodné komplikácie. Existuje príčinná súvislosť? Je potrebné poznamenať, že v týchto prácach sa nezohľadnili také faktory, ako je umelé vzrušenie pri pôrode, a prípady cisárskeho rezu pred a po nástupe pôrodu sa neposudzovali osobitne.15,16,17,18.

Jedlo na zamyslenie poskytujú aj výsledky štúdie, pri ktorej sa predpokladá, že príznaky autizmu sa objavia, keď mozog dieťaťa po narodení náhle začne rásť zvláštnym spôsobom. Počas prvého roku života dieťaťa dochádza k prudkému a nadmernému zväčšovaniu veľkosti mozgu19, Nesmieme zabúdať, že perinatálne obdobie je obdobím reštrukturalizácie rastu a rozvoja mozgu. Mali by ste byť tiež veľmi opatrní pri práci, ktorá ukazuje, že autistické deti majú abnormality v systéme zodpovednom za uvoľňovanie oxytocínu, to znamená poruchy v sekrécii „hormónu lásky“.20, Z tohto hľadiska sa pôrod a obdobie, ktoré je im najbližšie, môže predstavovať aj ako fáza reštrukturalizácie.

Z slepej uličky na širokú cestu
Štúdie o dlhodobých dôsledkoch narodenia, ktoré sme skúmali, lekárskej komunite a médiách sa stále prehliadajú, hoci tieto diela boli publikované v renomovaných lekárskych a vedeckých časopisoch a zaoberali sa veľmi aktuálnymi problémami. Zriedka sú citovaní a mnohí z nich neboli dotlačení dokonca ani samotnými výskumníkmi.

Keďže som sa stretol s autormi niektorých publikácií, dovolím si niekoľko poznámok k takýmto štúdiám. Dospela som k záveru, že vedecký výskum môže byť politicky nesprávny. Väčšina výskumníkov, ktorí sa zaoberali štúdiom dlhodobých dôsledkov toho, ako sa ľudia rodia, bola nútená čeliť obrovským byrokratickým ťažkostiam. Zdá sa, že zasahujú do samotných základov spoločnosti, pretože proces pôrodu bol vždy vybavený najrôznejšími rituálmi. Väčšina ľudí navyše nemá schopnosť uvažovať prospektívne, čo znamená, že chápu aj význam tejto pokročilej oblasti výskumu, ktorá je novým odvetvím epidemiológie. (Epidemiológovia študujú účinky životného prostredia a životného štýlu na výskyt choroby, zdravotný stav a správanie). Nedávno som navrhol zavedenie termínu „epidemiológia slepej uličky“, ktorá sa bude vzťahovať na vyššie uvedené štúdie.21 na rozdiel od toho, čo sa nazýva epidemiológia začarovaného kruhu (tj epidemiológia, ktorá ide do kruhu). Stúpenci tohto hriechu opakovaním štúdií znova a znova, o výsledkoch ktorých nikto nepochybuje.

Ak sa na veci pozeráte pesimisticky, navrhuje sa to zjednodušený záver: politicky korektné štúdie nás tlačia k „epidémii začarovaného kruhu“, zatiaľ čo nepoliticky správne štúdie vedú k „epidemiológii slepej uličky“.Radšej nestratím optimizmus a trvám na tom, že na konci slepej uličky môžete preraziť múrom a otvoriť novú širokú cestu. Inými slovami, je čas prestať považovať rámec politickej korektnosti za neotrasiteľný. Ak si vedci zvyknú uvažovať, svet bude uprednostňovať „epidemiológiu, ktorá otvára horizont“.

Z novej generácie výskumu vyplýva niekoľko pravidiel. Jedným z nich je „čakať na pubertu“. Pokusy na zvieratách ukazujú, že následky udalostí, ktoré nastali v najskorších chvíľach života dieťaťa, sa často objavujú až počas puberty. Týka sa to najmä použitia liekov a poškodenia mozgu pri narodení počas pôrodu. Tu je porovnanie s ľudskými chorobami (napríklad schizofrénia, zneužívanie návykových látok, anorexia nervosa a ďalšie) samo osebe nájdené iba počas puberty, ale predpoklady na ne možno nájsť počas tehotenstva a v perinatálnom období. Pravidlo „čakať na pubertu“ vyžaduje opatrný prístup k výsledky výskumu, keď boli účastníci pozorovaní menej ako 15 rokov. omnoho viac je potrebné urobiť v novom lieku zameranom na adolescentné choroby.

Výskum novej generácie pravdepodobne poskytne odpovede na otázky o tom, čo by sme mali očakávať v budúcnosti. Niektoré z týchto otázok vyvstanú počas pozorovaní a experimentov na cicavcoch, ktorých životný cyklus je omnoho kratší ako u ľudí. Napríklad anglickí buldogi v našich dňoch sa v 90% prípadov narodili v dôsledku plánovanej cisárskej rezy. Okrem toho sú samce tohto plemena sexuálne slabé a často sa musia uchýliť k umelému oplodneniu. Ak sa medzi týmito javmi zistí súvislosť, bude nevyhnutné študovať otázku reprodukčnej schopnosti u ľudí narodených z plánovanej cisárskej rezy.

Dodatočná lekcia
Preskúmanie databázy pri hľadaní nových informácií o možných dlhodobých dôsledkoch cisárskeho rezu nám dáva ďalšiu poučnú lekciu. Neexistuje spôsob, ako ignorovať štúdie, z ktorých vyplýva, že všetky druhy komplikácií pri vaginálnych pôrodoch majú tiež s najväčšou pravdepodobnosťou negatívne následky, ktoré sa objavia po mnohých rokoch. Práce venované tejto téme sú dané kľúčovými slovami „kliešte“, „vákuová extrakcia“, „cephalohematóm“, „resuscitácia novorodenca“. Pri štúdiu Databanky existuje stále viac argumentov o minimálnom zasahovaní do procesu narodenia. Aby ste to dosiahli, musíte čo najhlbšie pochopiť kľúčové potreby ženy pri pôrode. Malo by sa tiež uznať, že jedným z hlavných dôvodov, prečo je v týchto dňoch skutočne potrebná bezpečná moderná technika cisárskeho rezu, je potreba opustiť taký nástroj ako kliešte. Ich použitie okrem iného ohrozuje vážne poškodenie tkanív matky.

Nakoniec sa dostaneme Jednoduchá stratégia s dvoma možnosťami: alebo pôrod prebieha bezpečne vaginálne, alebo ženy v práci vykonávajú cisársky rez počas pôrodu, ak je to možné, nevedú k mimoriadnej udalosti?

KAPITOLA 9Ak chcete bezprecedentnú rozmanitosť kultúr?

Myslenie na úrovni civilizácie
Keď žena čaká dieťa, jej hlavným problémom je zdravie a pohodu vlastného dieťaťa. Po narodení dieťaťa je viac ako kedykoľvek predtým vedená „genetickým egoizmom“ a pre ňu nie je nič dôležitejšie, ako chrániť svoje dieťa a uspokojiť všetky jeho potreby. Preto tehotné ženy a mladé matky nie sú príliš naklonené pozerať sa na veci z hľadiska civilizácie. A je celkom pochopiteľné - majú rôzne priority.

Lekári sa už dlho riadia hippokratickými etickými zásadami. Hippokratická medicína je v záujme samotného pacienta, v hipokratickej prísahe sa nespomína zodpovednosť lekára voči spoločnosti.Pokiaľ ide o pôrodnú asistentku, podľa tradície je vo veľmi úzkom kontakte, neoddeliteľnou jednotou so ženou, ktorá rodí, a pre ňu najdôležitejšou vecou je, že je dôležitá pre ženu v práci. Tak čo lekári aj pôrodné asistentky sa zriedka starajú o problémy civilizácie.

Poďme sa pozrieť širšie
Bez ohľadu na to, aké je to ťažké, všetci sa musíme na veci pozerať širšie. Pohľad na pôrod z hľadiska „výskumu primárneho zdravia“ a z hľadiska štatistík nás povzbudzuje, aby sme prekročili hranice jednotlivca a v jednotlivých prípadoch ho dokonca zanedbávali a používali pojmy „tendencia“, „rizikový faktor“ a použitie. čo sa bežne nazýva „štatisticky významné údaje“. Aby sme si uvedomili medzeru medzi ľuďmi a inými cicavcami, aby sme si položili zmysluplné otázky, najprv si pripomeňme, čo vieme o dôsledkoch cisárskeho rezu na cicavce.

Ak sa dieťa narodilo cisárskym rezom, použila sa celková alebo lokálna anestézia. Samotná anestézia môže spôsobiť vážne narušenie správania matky. Pred takmer sto rokmi v Južnej Afrike vedec a básnik Eugene Marais experimentoval s cieľom overiť správnosť svojho intuitívneho predpokladu o možnom spojení medzi pôrodnou bolesťou a materskou láskou.1, Sledoval skupinu 60 polo divých antilop, v ktorých stáde za posledných 15 rokov žiadna mama neopustila svoje mláďa. Marais dovolila ženám, ktoré rodili, vdychovať pár chloroformu a éteru a zistila, že potom sa matka odmietla starať o novorodencov. V 80. rokoch 20. storočia Krebil a Puendron študovali účinky epidurálnej anestézie na pôrod.2, Zistenia vedcov sú jednoduché: keď sa ovce narodili v epidurálnej anestézii, stratili záujem o svoje jahňatá.

V súčasnosti je cisársky rez bežnou praxou vo veterinárnom lekárstve, najmä pri pôrodníctve u psov. Táto operácia je úspešná, ale potom musí osoba kompenzovať neprimeranosť materského správania, pomôcť kŕmiť bábätká av prípade potreby nahradiť materské mlieko. Účinky cisárskeho rezu na primáty sú podrobne opísané, pretože ako laboratórne zvieratá sa používa niekoľko druhov opíc, najmä opice krabie a makak rézus.3, U týchto druhov sa samice po cisárskom reze nestarajú o mláďatá. Personál laboratória musel vaginálne tajomstvo matky aplikovať na telo novorodenca, aby sa o neho nejako prebudil záujem matky.

Nie je potrebné uvádzať všetky príklady experimentov a pozorovaní veterinárnych lekárov a vedcov, aby sa zabezpečilo, že cisársky rez - alebo dokonca iba anestézia - ako jeho neoddeliteľná súčasť - môže zásadne narušiť materské správanie cicavca.

Z tohto hľadiska je človek zvláštnou bytosťou. Milióny žien na celom svete sa starajú o svoje deti po cisárskom reze, epidurálnej anestézii alebo po takzvanom „pôrodníckom spánku“. Vieme, prečo je ľudské správanie zložitejšie a prečo je jeho interpretácia zložitejšia ako správanie iných cicavcov vrátane primátov. Ľudská rasa prišla s najzložitejšími spôsobmi komunikácie. Ľudia hovoria, že ľudia vytvárajú kultúry. Ich správanie je viac ovplyvňované kultúrnym prostredím ako hormonálna rovnováha. Keď žena vie, že čoskoro bude mať dieťa, pripraví sa na preukázanie materského správania, aj keď nemusí zažiť účinky „milostných hormónov“. To však neznamená, že sa nemáme čo učiť od iných cicavcov. Takáto rýchla a živá behaviorálna reakcia zvierat na zásahy do ich fyziologických procesov by nás mala hlbšie pochopiť, ako sme štruktúrovaní.

Pokiaľ ide o človeka, musia sa zohľadniť civilizačné a kultúrne koncepcie. Ak sa iné cicavce nestarajú o svoje deti po cisárskom reze, mali by sme si položiť otázku: čo čaká budúca civilizácia narodená z cisárskeho rezu?

* Na "lekársky pôrodnícky odpočinok v spánku", ktorý sa používa v ruskej praxi počas prekurzorov a cervikálnej dilatácie, sa zvyčajne používajú analgetikum podobné promedol morfínu, ako aj difenhydramín, analginum a trankvilizérové ​​relanium; niektoré kombinácie zahŕňajú atropín a pipolfén; niekedy predpisované lieky na celkovú anestéziu GHB a viadrylu. Všetky tieto látky sa podávajú intravenózne. Ed.

„Prírodné kultúry“
Z pochopiteľných dôvodov zatiaľ nedokážeme presne odpovedať na otázku o budúcnosti našej civilizácie. Cisársky rez ako spotrebiteľský produkt existuje v histórii ľudstva príliš nedávno - kultúrny model ešte nebol vytvorený. Medzitým môžeme použiť špecializované databázy na štúdium najdôležitejších charakteristík rôznych kultúr, vzhľadom na akceptované metódy rozmnožovania. Zistili sme, že v spoločnosti, ktorá potrebuje viac na kultiváciu potenciálu agresie, sú rituály a presvedčenia hrubšie zasahujúce do ľudského života počas pôrodu a v období, ktoré je im najbližšie. Zohľadníme tiež to, čo vieme z výskumu primárneho zdravia (Primal Health Research) o rôznych formách „narušenej schopnosti milovať“ a nezabudneme na to, čo nám poskytujú disciplíny, ktoré prispievajú k vedeckým poznatkom lásky. Potom budeme dnes schopní predpovedať, aké následky pre vývoj kultúry môže mať čoraz rozšírenejšie využitie cisárskeho rezu. Tieto dôsledky sa odrazia v prvom rade na schopnosti komunikovať a komunikovať s ostatnými ľuďmi, na láske k blížnemu a sebe (známe zložky schopnosti milovať sa - sebaúcta a sebaúcta).

Podiel rezov cisárskeho rezu na celkovom počte rodov je v rôznych krajinách taký rozdielny, že pravdepodobne budeme schopní v priebehu niekoľkých desaťročí porovnávať, k čomu povedú rôzne trendy vo vývoji kultúrneho prostredia. Ako sa napríklad holandská kultúra za pôrodom prirodzene mení od brazílskej kultúry, ktorá je už neoddeliteľne spojená s cisárskym rezom? Ako sa bude japonská kultúra rozvíjať v porovnaní s taiwanskou alebo juhokórejskou? Skutočnosť, že nespočetné množstvo odborníkov v oblasti humanitných vied takéto otázky zatiaľ nepoložilo a nezachytilo tieto nové trendy, by sa mala pripísať obmedzenej schopnosti človeka myslieť v dlhodobých kategóriách.

Kým vedecká komunita nerozumie novým fenoménom, vráťme sa znova k Jane English, ktorá sa narodila v roku 1942 cisárskym rezom vytvoreným pred narodením. Tento spôsob narodenia zmenila na druh hranolu, cez ktorý sa začala pozerať na svet. Jane je osoba, ktorá vie, čo je to veda, má doktorát v odbore subatomárna fyzika, ale to, čo robila, nie je vedecká práca. Po preštudovaní vlastnej skúsenosti a zozbieraní príbehov zo života dospela k záveru, že v dôsledku cisárskeho rezu (najmä pred narodením) vzniká nové kultúrne prostredie. Predstavuje pojem „natívna“ kultúra, používa doslovný význam slova „natívna“, to znamená „spojená s pôrodom“. Tu je jeden z jej záverov: taký cisársky rez dáva odlišné vnímanie priestoru a času, mení „hranice osobného priestoru a možností“ 4. Na rozdiel od rozšírenej tendencie používať príčinnú súvislosť iba v jednom smere, odváži sa tvrdiť, že nielen cisársky rez vyvoláva určité osobnostné črty, ale je to aj dôsledok týchto osobnostných čŕt. Tento prístup vyvoláva neočakávané otázky, napríklad: „Prečo 10% žien v Amsterdame rodí cisársky rez, ale 80% Sao Paulo?“

Cestovateľ však musí byť pripravený na to, že medzi Amsterdamom a, napríklad, Sao Paulo, existuje obrovská kultúrna priepasť.Nič mu nebráni v noci putovať po uliciach Amsterdamu av brazílskej metropole to bude samovražda. Človek by sa však nemal ponáhľať k záverom.

Možno, že koncept „natívnej kultúry“ pomôže pochopiť dôvody rýchleho vzniku a rozvoja niektorých kultúrnych anomálií v posledných rokoch. Spomeňte si napríklad, keď sa náhle objaví Amerika 70. rokov má kultúru spojenú s užívaním drog („drogová kultúra“). Je pozoruhodné, že táto generácia Američanov sa narodila v dobe „súmraku“, to znamená, že ich matky sa narodili pod vplyvom komplexu liekov vrátane morfínu. Prepojenie medzi týmito dvoma faktami vyzerá veľmi presvedčivo, ak študujete sériu prác švédskych vedcov Bertila Jacobsona a Karin Nybergovej, ktoré nájdete v našej databáze primárnych výskumov zdravia. Autori ukazujú, že ak matka dostávala určité lieky proti bolesti počas pôrodu (najmä látky podobné morfínom), pravdepodobnosť, že sa jej dieťa následne stane závislým od drog, je štatisticky vyššia.

Teraz sa obrátime na ďalší príklad. Brazília o 10-20% ročne počet stúpa plastická chirurgia, Pokiaľ ide o počet takýchto operácií, krajina je už po Spojených štátoch na druhom mieste na svete. Mara Cristina Souza de Lucia, hlavná psychologička na Fakultnej nemocnici vo Fakultnej nemocnici São Paulo, vypracovala štúdiu zameranú na hodnotenie stupňa spokojnosti ľudí so svojím vzhľadom.5, Skupina vedcov viedla rozhovor s 346 mužmi a ženami s normálnou hmotnosťou a zistila, že 50% nebolo spokojných s tým, ako vyzerali ich telá, zatiaľ čo 67% žien a 28% mužov by nebolo averzných k plastickej chirurgii. „Niektorí ľudia idú od jedného lekára k druhému ... a nie sú spokojní s výsledkom,“ poznamenáva Lucia a komentuje tieto čísla. Podobný jav možno pozorovať aj dnes a v Číne - Ďalšia krajina, v ktorej počet cisárskych rezov rýchlo rastie. Šanghajský denník zverejnil výsledky prieskumu, ktorý ukazuje, že stále viac mužov sa uchyľuje k operáciám, aby sa stali Arnoldom Schwarzeneggerom. Liu Chunlong, popredný Šanghajský špecialista v plastickej chirurgii, verí, že chirurgia zohráva pre týchto mužov úlohu psychoterapie6. Nevidíme tu prejav porušenia schopnosti milovať sa?

V súčasnosti sa po prvý krát počas existencie ľudskej rasy objavilo mnoho spôsobov, ako vyprodukovať deti. Už len medzi operáciami cisárskeho rezu je potrebné rozlišovať medzi chirurgickými zákrokmi vykonávanými mimo práce, pri pôrode a podľa núdzových indikácií. Bez ohľadu na to, ako sa dieťa narodí, by sa pri narodení umelo a spontánne malo zaobchádzať aj samostatne. V iných prípadoch sa vaginálne podávanie uskutočňuje bez liekov a často pod vplyvom epidurálnej anestézie a syntetického oxytocínu vo všetkých druhoch kombinácií ...

Možno sa ľudstvo vyvíja na ceste nebývalej rozmanitosti „pôvodných kultúr“?

KAPITOLA 10Vitajte vo svete baktérií!

Dva vstupy do sveta obývaného mikroorganizmami
Keď sa narodíme, nevyhnutne upadneme do sveta mikroorganizmov. V okamihu, keď dieťa opustí materské lono, sú jeho tráviaci trakt a sliznice sterilné. V priebehu niekoľkých hodín sa v nose, ústach a čreve novorodenca usadia miliardy baktérií. Najdôležitejšou otázkou je, aké baktérie sú prvé, ktoré kolonizovali jeho telo?

Je to veľmi dôležité, pretože niektoré mikroorganizmy pre dieťa sú od narodenia známe a „priateľské“, zatiaľ čo iné sú neznáme a potenciálne nebezpečné. Dôvodom je ľudská placenta, ktorá je veľmi aktívna pri dodávaní materských protilátok do plodu, ktoré sa zvyčajne nazývajú IgG *. Hladina takýchto protilátok v tele novorodenca je rovnaká ako v tele matky, a preto mikroorganizmy, ktoré sú matke známe, sú „známe“ v tele dieťaťa, ktoré ich stále neobsahuje.U ľudí sú protilátky najintenzívnejšie u plodu po 38 týždňoch tehotenstva.1, Zdôrazňujeme, že taká vysoká hladina protilátok v tele novorodenca v čase narodenia (často dokonca vyššia ako u matky) je špecifickým znakom homo sapiens. Napríklad u dolných opíc, napríklad veveričky opice Saimiri, nie je hladina týchto protilátok pri narodení taká vysoká.2.

* IgG - imunoglobulíny triedy G. - pribl. Ed.

Existuje aj ďalší dôvod, prečo by sa mal prikladať veľký význam tomu, ktoré mikroorganizmy ako prvé osídlia telo novorodenca. Bakteriológovia sú si dobre vedomí toho, že mikroorganizmy, ktoré ako prvé „okupujú“ nové sterilné pole, s ním budú pravdepodobne neskôr dominovať. Z toho vyplýva niekoľko praktických záverov. Počas epidémie na novorodeneckých oddeleniach sa zistilo, že infekcii dojčiat s vysokými virulenciami stafylokoky * sa dá zabrániť, ak sa na nosnú sliznicu alebo pupočnú šnúru včas aplikuje kultúra špeciálne vybraných kmeňov stafylokokov so oslabenou virulenciou a vysokou citlivosťou na antibiotiká.3.

* Virulencia - schopnosť mikroorganizmu spôsobiť ochorenie, závažnosť jeho patogénneho potenciálu. - Poznámka Ed.

Je teda zrejmé, že z hľadiska bakteriológie musí byť novorodenec v kontakte s jednou osobou - so svojou matkou. Je tiež zrejmé, že z hľadiska bakteriológie existuje kardinálny, nenapraviteľný rozdiel medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom, Ľudské dieťa je určené na to, aby sa narodilo otvorom umiestneným v blízkosti konečníka matky. Je to istá záruka, že v tele matky a predovšetkým v tráviacom trakte sa v tele matky okamžite obsadí obrovská paleta prospešných mikróbov. Zrod cisárskeho rezu naznačuje úplne inú cestu do sveta obývaného mikróbmi. Dieťa sa v tomto prípade narodí v sterilnom prevádzkovom prostredí. Prvé mikróby, ktoré stretne, sú tie, ktoré sú vo vzduchu v nemocnici, a tie, ktoré sú prenášané okolitými lekármi. Neexistuje žiadna šanca, že bude okamžite aplikovaný na hrudník a dostane prvé mledzivo obsahujúce špecifické protilátky (IgA) a ďalšie látky, ktoré ho chránia pred infekciou. Zo všetkých týchto dôvodov sa črevná flóra dieťaťa narodeného cisárskym rezom líši od toho, ktoré by malo, keby sa narodilo v prirodzených fyziologických podmienkach. Pri predčasnej alebo neobvyklej kolonizácii čriev novorodenca by sa pravdepodobne malo hľadať dôvod, že u detí narodených cisárskym rezom z alergických matiek je väčšia pravdepodobnosť alergií na jedlo.4.

Pri každej diskusii na túto tému je potrebné mať na pamäti úplne preukázanú skutočnosť: prirodzený proces pôrodu sám o sebe má priaznivý vplyv na imunitný systém dieťaťa. K tomuto záveru dospeli vedci, ktorí porovnávali aktivitu buniek zodpovedných za imunitu v krvi detí narodených vaginálnou cestou a cisárskym rezom.5, Imunitná reakcia závisí od toho, ktorý z dvoch spôsobov sa dieťa narodilo; u šesťmesačných detí narodených „hornou“ a „dolnou“ cestou tieto rozdiely stále pretrvávajú6, Vedecké dôkazy naznačujú, že zloženie flóry celého zažívacieho traktu vrátane ústnej dutiny závisí od spôsobu narodenia. Americkí vedci zistili, že jedna z baktérií spôsobujúcich zubný kaz (Streptococcus mutans) sa vyskytuje u detí narodených cisárskym rezom, o rok skôr ako u tých, ktoré sa narodili prirodzeným pôrodným kanálom.7.

Črevná flóra a zdravie
Spôsob, akým sa vytvára črevná flóra v prvých niekoľkých hodinách života človeka po pôrode, je veľmi vážnou témou. Zdravá črevná flóra je predovšetkým silnou bariérou, ktorá chráni dieťa pred všetkými patogénnymi baktériami.Hrá tiež rozhodujúcu úlohu pri syntéze vitamínov a neutralizácii toxínov. Okrem toho významne ovplyvňuje vývoj a dozrievanie imunitného systému. Pokiaľ ide o základy budúceho zdravia dieťaťa, určite by ste mali vziať do úvahy, ako sa narodil, to znamená, ako sa uskutočnil jeho prvý kontakt s mikroorganizmami a ako sa vytvorila jeho črevná flóra. Existuje veľa typov lymfocytov - bunky, ktoré vykonávajú imunitnú obranu tela. Zdravý stav tela zahŕňa určitú rovnováhu medzi počtom lymfocytov, ako sú TH1 a TH2. V čase narodenia prevláda pôsobenie buniek TH2. Zdravá črevná flóra spravidla posúva rovnováhu imunitného systému iným smerom. Ak k tomuto fyziologickému posunu nedôjde v správnom čase, potom teoreticky následne zvyšuje riziko určitej formy alergie. <

Dôležitosť pôrodu a najbližšie obdobie pre vývoj črevnej flóry dokazujú nielen teoretické výpočty. Fínski vedci analyzovali fekálnu flóru 34 detí narodených vaginálne a 30 narodených cisárskym rezom pomocou profylaktického predpisovania antibiotík. Štúdie sa uskutočňovali vo veku 3, 5, 10, 30, 60 a 180 dní. Ukázalo sa, že u tých, ktorí sa narodili cisárskym rezom v obsahu čreva, sa flóra detegovala neskôr ako u tých, ktoré sa narodili prirodzene, a vo veku šiestich mesiacov táto flóra stále nebola normálna8.

Málokto si doteraz jasne uvedomil, že obrovská črevná flóra, ktorej hmotnosť dosahuje 2 kg, je dôležitou individuálnou črtou každého človeka. Dnes sa veľa hovorí o možnosti ovplyvniť mikroflóru pomocou tzv. Probiotík - výrobkov obsahujúcich biokultúry: jogurty, rôzne nápoje a prídavné látky v potravinách. V skutočnosti je nepravdepodobné, že probiotické baktérie dokážu stabilne meniť zloženie mikroflóry, ktorá je do značnej miery zavedená krátko po narodení a je ovplyvnená spôsobom kŕmenia dieťaťa.

To vyvoláva ďalšiu otázku: je ľahké dojčiť deti narodené s cisárskym rezom?

KAPITOLA 11Vitajte vo svete vôní!

Niekoľko príbehov z praxe
V roku 1977, na kongrese o psychosomatike, pôrodníctve a gynekológii v Ríme, som hovoril o tom, aké podmienky by mohli pomôcť novorodencovi nájsť prsia do prvej hodiny po narodení.1, Vzhľadom na úroveň rozvoja vedy v tých rokoch som sa mohol spoliehať iba na svoje vlastné postrehy a príbehy z praxe. Všimol som si, že novorodencom je ťažké nájsť bradavku, ak bola miestnosť nedávno vyčistená a tvrdá, rušivé pachy zatiaľ nezmizli. Zaujímali ma aj príbehy kolegov, ktoré naznačujú, že ženy pri pôrode a bezprostredne po pôrode sa cítia čuchom. Spomínam si na jednu pracujúcu ženu, ktorá sa sťažovala, že na pôrodnici cíti cigaretový dym. Zdvorilo jej vysvetlili, že to neprichádza do úvahy, ale neskôr sa ukázalo, že v predvečer dňa bol pracovník, ktorý vymenil žiarovku, v miestnosti niekoľko minút a voňal tabaku. Preto je to praktický záver: v miestnosti, kde sa narodí, je potrebné odstrániť všetky špecifické pachy v nemocnici a prijať tam prísne obmedzený počet ľudí. V tom čase som už mal dôvod veriť, že čuch je „jedným z najlepších vozidiel pre bradavku matky a, samozrejme, jedným z spôsobov, ako novorodenec identifikuje svoju matku“.

Moja správa sa potom z mnohých dôvodov mohla zdať čudná. V roku 1977 väčšina gynekológov, pediatrov, pôrodných asistentiek, zdravotných sestier, ako aj širokej verejnosti netušila, že dieťa môže prvú hodinu po narodení matke nájsť prsník matky. Nikdy nevideli novorodenca neustále v rukách nadšenej matky v atmosfére, ktorú možno nazvať posvätnou.Podľa zavedenej charty sa malo novorodenca vždy „spracovať“ pred tým, ako sa to ukázalo matke. V tom čase sme si boli stále istí, že pachy majú malý vplyv na ľudské správanie; Boli sme vedení nespočetnými zvykmi a presvedčeniami, kvôli ktorým sú matka a jej dieťa ihneď po narodení oddelené.

Vedecké údaje za posledné roky
Štúdie posledných rokov ukazujú, že keď novorodenec príde na svet, vstúpi do sveta vôní. Vo chvíli, keď dieťa vstúpi do atmosféry a prvýkrát sa nadýchne, sliznice jeho nosa sa prvýkrát dostanú do styku s prchavými látkami. Pred narodením boli citlivé receptory ovplyvnené rôznymi látkami, ktoré sú obsiahnuté v plodovej vode alebo sú privádzané krvou, ale v tomto prípade nemožno hovoriť ani slovo o čuchu: preto musia stimuly prísť do styku s receptormi vo vzduchu.

Dopravné zápchy, ktoré uzatvárajú nosné dierky dieťaťa, sa vyriešia do polovice vnútromaternicového života. Znamená to začiatok vývoja budúceho čuchu - jednej z našich najstarších zmyslových funkcií. Jasná reakcia na silné pachy sa pozorovala u predčasne narodených detí narodených dva mesiace pred termínom2, V súčasnosti sa proces vývoja zápachového systému už podrobne študoval.

Existujú nové štúdie, ktoré ukázali, že najmenej 1-2% našich génov je zodpovedných za produkciu špecifických receptorov, ktoré sa viažu na zapáchajúce molekuly3, Keď sa tieto receptory podráždia, cítime zápach. Podráždenie týchto receptorov navyše spôsobuje reakciu endokrinného systému. Existuje úzka súvislosť medzi čuchom a uvoľňovaním oxytocínu („hormón lásky“).4, Čuchový systém a centrum mozgu, ktoré sú zodpovedné za sekréciu norepinefrínu, hormón skupiny adrenalínu, ktorý pomáha novorodencom naučiť sa rozlišovať pachy, tiež úzko súvisia.5, 6, Ak vezmeme do úvahy, že v prvej hodine po narodení je hladina norepinefrínu v krvi novorodenca 20-30 krát vyššia ako hladina, ktorá sa neskôr stáva normálnou, bude ľahšie pochopiť, ako fyziológia pripravuje dieťa na „cítenie“ jeho matky.

Z týchto teoretických úvah vyplýva, že úloha pachu v ľudskom správaní bola zvyčajne podceňovaná, najmä pri pôrode av období najbližšom k nim.

Nedávno sme pozorovali rad experimentálnych štúdií, v ktorých sa dokázalo, že novorodenci dokážu objekty rozlíšiť podľa vône. Niektoré experimenty potvrdili, že dieťa má v lone stále preferencie: má rád niektoré pachy, iné nie7, Iné práce to ukazujú prírodné pachy významne ovplyvňujú správanie dojčiat. Najmä nedávno získané dôkazy, že novorodenci sú priťahovaní špecifickým zápachom plodovej vody8,9,10,11, Matky, ktorých čuch je spravidla zhoršený počas pôrodu av období, ktoré je najbližšie k nim, prejavujú osobitnú citlivosť na tento zápach. Často som teda počula, ako bezprostredne po narodení, pred návratom „z inej planéty“, pozerajúc do očí novonarodeného dieťaťa, moja matka zopakovala: „Aké úžasné to vonia!“ Existujú dôkazy, že deti sa zaujímajú o vôňu bradavky12 a podpazušia13.

Prirodzené pachy významne ovplyvňujú vzťah medzi matkou a dieťaťom a malo by sa uznať, že existuje zásadný, nenapraviteľný rozdiel medzi „hornou cestou“ na operačnej sále a narodením v podmienkach blízko domova, bez použitia liekov. Máme veľa dôvodov, prečo sa pýtať, či je ľahké dojčiť dieťa po cisárskom reze. Ak hovoríme o nás, Francúzoch, potom príde na myseľ taká neobvyklá otázka: aké budú gastronomické závislosti v spoločnosti narodenej z cisárskeho rezu?

KAPITOLA 12Kŕmenie dieťaťa narodeného cisárskym rezom

Žena je usporiadaná tak, že k narodeniu dieťaťa dôjde v dôsledku uvoľnenia veľkého množstva hormónov.Rovnaké hormóny tiež poskytujú dojčenie. Pretože proces pôrodu a začiatok laktácie sú úzko prepojené, otázky týkajúce sa kŕmenia detí narodených cisárskym rezom majú osobitný význam.

Laktácia začína pred narodením dieťaťa.
Existuje zjavná súvislosť medzi fyziológiou pôrodu a fyziológiou dojčenia, čo potvrdzuje mnoho príkladov.

Látky podobné morfínom endorfíny pomáhajú cicavcom všeobecne a najmä ženám pomáhajú vyrovnať sa s pôrodnými bolesťami1,2, Je známe, že stimulujú uvoľňovanie prolaktínu, kľúčového hormónu, ktorý zabezpečuje laktáciu3, Dnes môžeme vysvetliť reťazec udalostí, ktoré začínajú fyziologicky spôsobenou bolesťou počas kontrakcií a vedú k uvoľňovaniu hormónu, ktorý je potrebný na vylučovanie mlieka.

Rovnaký hormón, oxytocín, poskytuje kontrakcie maternice počas kontrakcií a kontrakcie špeciálnych buniek v mliečnych žľazách - ide o tzv. Reflex vypudzovanie mliekak tomu dôjde, keď dieťa saje dieťa. Vzniká otázka, či ženy, ktoré „porodili bez pôrodu“, môžu uvoľňovať oxytocín rovnako aktívne ako ženy, ktoré porodili fyziologicky? Odpoveď na túto otázku poskytuje štúdia švédskych vedcov. Zohľadnili skutočnosť, že oxytocín účinkuje najúčinnejšie, ak je rytmicky vylučovaný v režime častej pulzácie. Štúdia ukázala, že dva dni po vaginálnom pôrode počas pripútania dieťaťa k prsníku ženy preukázali pulzujúce uvoľňovanie oxytocínu, čím sa zaistila účinnosť hormónu. Uvoľňovanie oxytocínu u tých, ktorí rodia núdzovým cisárskym rezom, bolo menej rytmické4, Vedci okrem toho našli koreláciu medzi povahou uvoľňovania oxytocínu po dvoch dňoch tehotenstva a trvaním exkluzívneho dojčenia. Inými slovami sa zdá, že trvanie dojčenia závisí od povahy narodenia. Rovnaká skupina švédskych vedcov zistila, že ženy, ktoré porodili cisárskym rezom, významne nezvýšili hladiny prolaktínu v krvi do 20-30 minút po začiatku kŕmenia.

Chcel by som sa vyjadriť k výsledkom štúdií talianskych vedcov, z ktorých vyplýva, že matky, ktoré rodili vaginálnou cestou, hladina endorfínov v mlieku v prvých dňoch kŕmenia je oveľa vyššia ako u tých, ktoré mali cisársky rez.5, Jednou z funkcií morfínu podobných látok je zjavne spôsobenie istého spojenia s materským mliekom a materským mliekom. To znamená, že možno očakávať, že čím silnejšia túžba dieťaťa po matkinom prsníku bude, tým dlhšie a ľahšie bude dojčenie.

V súhrne môžeme povedať nasledujúce. Hormóny vylučované matkou a dieťaťom počas pôrodu zostávajú v tele alebo ich hladina stúpa počas prvej hodiny po narodení. Každá z nich má osobitný vplyv na správanie matky a dieťaťa7 a nadviazanie vzťahov medzi nimi a následne proces nástupu laktácie. V tomto okamihu môže novonarodené dieťa nájsť prsník prvýkrát6.

Dnes máme k dispozícii stále viac a viac údajov potvrdzujúcich, že dieťa narodené cisárskym rezom (najmä pred nástupom pôrodu) sa vo všeobecnosti fyziologicky líši od detí narodených vaginálne. U tých, ktoré sa narodili cisárskym rezom, fungujú pľúca a srdce inak.8, zvyčajne majú nižšiu hladinu glukózy v krvi9, U detí narodených s voliteľným cisárskym rezom v prvej hodine a pol života je telesná teplota zvyčajne nižšia ako u detí narodených vaginálne alebo cisárskym rezom počas pôrodu.10, Okrem toho existujú rozdiely v imunitnej odpovedi;11,12,13,14 v opačnom prípade funguje systém, ktorý reguluje krvný tlak; Hladina erytropoetínu a množstvo krvných buniek sú zvyčajne nižšie19; nižšie hladiny hormónov20reguláciu aktivity štítnej žľazy21; množstvo enzýmov vylučovaných pečeňou a kyslosť žalúdka sa tiež líšia od normy22.

Čaká sa na vedecké dôkazy
Tieto teoretické úvahy mi naznačujú, že po cisárskom úseku, najmä plánovanom, sú problémy s dojčením, jeho podmienky sú obmedzené. Potvrdzuje to nespočetné množstvo prípadov a príbehov. Nemáme však žiadne právo spoľahnúť sa na „životné príbehy“. Zručným výberom takýchto príbehov sa dá dokázať každé vyhlásenie. Koniec koncov, existujú ženy, ktoré už niekoľko rokov celkom bezpečne dojčia po plánovanom cisárskom reze, sú také, ktoré čelia vážnym problémom s kŕmením po vaginálnom pôrode bez lekárskeho zásahu. Pokiaľ ide o štatistické údaje, je ťažké ich interpretovať z dôvodu nemožnosti náhodného výberu vzoriek - koniec koncov, nie je možné rozdeliť ženy od samého začiatku do dvoch skupín po žrebovaní, ktoré majú predpísanú jednu časť cisárskeho rezu a druhú vaginálnu dodávku.

Metóda zmierňovania bolesti počas pôrodu zjavne ovplyvňuje aj kvalitu a trvanie dojčenia. Dánski vedci porovnali dve skupiny žien, ktoré rodili cisárskym rezom: 28 žien porodilo epidurálnu a 28 žien v celkovej anestézii. Ženy v prvej skupine boli schopné dojčiť dlhšie: pred pol rokom bolo kŕmených 71% matiek a 39% matiek.23.

Vráťme sa znova k realite Brazílie - krajiny, v ktorej je počet cisárskych rezov vyjadrený astronomickými postavami a pôrod pri operácii sa stal súčasťou akceptovaného kultúrneho stereotypu. Organizácie podporujúce dojčenie však boli vytvorené v tej istej krajine. Je zrejmé, že jeden je prepojený s druhým, a to je sugestívne. V roku 1981 krajina prijala národný program na podporu dojčenia PNIAM (Programa Nacional on Incentive ao Aleitamento Materno), ktorý bol začlenený do brazílskej ústavy v roku 1988. Je pozoruhodné, aký rozsah a aké originálne riešenia bol tento program implementovaný. V každom štáte sa organizovali školiace kurzy pre všetky kategórie profesionálnych lekárov, ako aj pre tradičných liečiteľov a iných predstaviteľov alternatívnej medicíny. Superhviezdy sa zapojili do rozsiahlej kampane zameranej na dojčenie, boli prijaté zákony týkajúce sa propagácie náhradiek materského mlieka a trvania materskej dovolenky a starostlivosti o deti. Brazília sa tiež aktívne podieľala na iniciatíve nemocníc pre novorodencov, ktorá sa stará o novorodencov v nemocniciach, av roku 1998 splnilo 103 požiadaviek tohto programu 103 nemocníc. Táto kombinácia obrovského množstva cisárskych rezov a univerzálna podpora dojčenia len podnecujú zvedavosť: ako sa dnes kŕmia malí Brazílčania?

Almeida a Couto vykonali zaujímavú štúdiu o dojčení u brazílskych lekárskych žien, ktorých úlohou bolo podporovať exkluzívne dojčenie počas prvých šiestich mesiacov po narodení.24, Keď títo konzultanti pri laktácii porodili svoje vlastné deti, priemerný termín exkluzívneho dojčenia bol iba 98 dní! A to so zaručenou štvormesačnou rodičovskou dovolenkou! V správe o tejto štúdii je jeden zvláštny detail: Podľa cisárskeho rezu sa narodilo 87% odborníkov s vysokoškolským vzdelaním a 66,7% z počtu ošetrovateľského personálu, Vo všeobecnosti sa brazílska štatistika zaujíma viac o celkové percento dojčiacich žien ako o dĺžku trvania výhradného dojčenia25, Štúdia exkomunikácie uskutočnená v severovýchodnej Brazílii (kde 99% žien dojčí po prepustení z nemocnice) ukázala, že priemerná doba kŕmenia bola 24 dní.27, Tieto údaje potvrdzujú závery vyvodené na základe fyziologického prístupu. Záver sám naznačuje, že dlhodobé dojčenie je ťažké zabezpečiť v krajine, kde sa viac ako polovica detí narodí „na horných cestách“.

Vedci videli úplne iný obraz v meste Džidda (Saudská Arábia), kde 40% detí bolo dojčené najmenej rok a kde podiel cisárskych rezov bol iba 13%. Cisársky rez je jedným z hlavných faktorov vedúcich k predčasnému ukončeniu dojčenia27, Mali by sme spomenúť aj škandinávske krajiny, v ktorých je značné percento detí dojčené a počet cisárskych rezov je nízky.

V ére, keď sa veľká časť detí na planéte rodí cisárskym rezom, je naliehavo potrebné podrobne preskúmať vzťah medzi okolnosťami narodenia a laktácie. Opakujte bez konca „Nie je nič lepšie ako prsia!“ - nestačí. Dnes je oveľa dôležitejšie pochopiť, ako sa vyvíja schopnosť dojčiť.

Praktická perspektíva
Dojčenie po cisárskom reze je pomerne nedávnou praxou. Väčšina žien, ktoré porodili „hornú cestu“ pred rokom 1980, nedojčila. Podľa odhadov britských vedcov v roku 1975 iba 2% žien, ktoré mali cisársky rez, kojilo svoje deti.28, To bol čas, keď sa vyvinula výroba „prispôsobených“ dojčenských výživy, dojčenie sa znehodnocovalo a cisársky rez sa spravidla uskutočňoval v celkovej anestézii a počet takýchto operácií bol relatívne malý. Za týchto okolností nič povzbudilo vyvrátiť všeobecné presvedčenie, že žena nemôže dojčiť po operácii brucha.

Dnes, v mnohých krajinách, väčšina žien dojčí svoje deti po cisárskom reze. Mechanizmus „začiatku“ laktácie u nich nemôže byť rovnaký ako po fyziologickom pôrode. Vo väčšine prípadov by ste po vaginálnom pôrode bez lekárskeho zákroku mali čo najmenej zasahovať do procesu začatia kŕmenia: oveľa dôležitejšie je dať matke, aby bola sama s dieťaťom v atmosfére úplného odpočinku a samoty. Naopak, po cisárskom reze matka a dieťa potrebujú očividné dôvody.

V núdzových situáciách je najľahšie vykonať celkovú anestéziu, ale v tomto prípade je matka v bezvedomí počas pôrodu a ospalosti nejaký čas po nich. Napriek tomu, ako ukazujú moje skúsenosti, mnoho detí si môže vziať vlastné prsia dve hodiny po cisárskom reze v krátkodobej a plytkej celkovej anestézii. Dnes, keď je epidurálna a spinálna anestézia rozšírená, môže veľa žien dojčiť svoje dieťa priamo na operačnom stole. Pokiaľ ide o budúcu schopnosť matky dojčiť, moje vlastné skúsenosti a všetko, čo som počul, viedlo k nasledujúcemu záveru: je oveľa dôležitejšie, či sa cisársky rez vykonal počas pôrodu alebo skôr, ako sa začal, než aký druh anestézie sa použil , Existuje dôvod tomu veriť cisársky rez bez práce stúpa pravdepodobnosť ťažkostí s dojčením, Vysvetlenie je pomerne jednoduché: keď lekár naplánuje čas narodenia, matka ani dieťa nedostanú príležitosť na uvoľnenie hormónov, ktoré sú zodpovedné za narodenie a laktáciu. Napodiv, narazil som iba na jednu štúdiu venovanú tejto otázke. Táto štúdia, ktorá sa uskutočnila v tureckom meste Ankara, hodnotila vzťah medzi časom začiatku dojčenia a denným množstvom mlieka u niekoľkých skupín žien po opakovanom cisárskom reze.29, Zistilo sa, že v porovnaní so ženami operovanými počas pôrodu, ktoré dodávali elektívny cisársky rez, sa prejavilo oneskorenie nástupu laktácie a menšie množstvo vyprodukovaného mlieka.V prvých dňoch po operácii väčšina žien potrebuje pomoc, aspoň do obnovenia črevnej motility, ktorá umožňuje výfukové plyny. Rovnako ako po každej operácii na brušných orgánoch je to zlomový bod z hľadiska pohodlia a pohody. Žena potrebuje asistenta, aby priniesla svoje dieťa, opravila vankúše, správne ho položila na hruď. Spočiatku je pre matku najvýhodnejšie kŕmiť sa v ľahu. Sestra alebo opatrovateľka, ktorá prináša dieťa, môže mamke pohodlne pomôcť, otočiť sa a dať ďalšie prsia. Po niekoľkých dňoch sa žena môže vydať na cestu a hľadať iné vhodné polohy na kŕmenie. Pravdepodobne kvôli absencii bolesti v perineu po cisárskom reze (to neznamená, že perineálna bolesť je nevyhnutná po vaginálnom pôrode), je pre mnoho žien výhodné kŕmiť, keď sedí na nízkej stolici alebo v turečtine. V porovnaní so situáciou po vaginálnom pôrode bude matka aj dieťa potrebovať väčšie odhodlanie a vytrvalosť na udržanie dojčenia po cisárskom reze. Ošetrovateľstvu po cisárskom reze môže porozumieť a pomôcť miestna podporná skupina. Povedzte svojej matke, aké možnosti sú vo vašom meste k dispozícii.

KAPITOLA 13Tisíc a jedna indikácia cisárskeho rezu

Mnoho žien, ktorých deti sa chystajú narodiť, bude mať k dispozícii sekciu cisárskeho rezu. Ak sa zaviažeme analyzovať všetky možné situácie, informácie obslúžia objem. Existuje niekoľko spôsobov, ako klasifikovať dôvody porodenia na „hornú cestu“. Pokúsime sa oddeliť absolútne a relatívne indikácie pre operáciu.

Absolútne hodnoty
Nastávajúce matky by mali byť upozornené na niektoré dobre definované a neprekonateľné indikácie pre chirurgický zákrok, hoci také situácie sú pomerne zriedkavé.

Táto skupina indikácií zahŕňa prolaps pupočnej šnúry, Niekedy, keď sa plodová voda uvoľní - spontánne alebo po umelom otvorení močového mechúra - slučka pupočníkovej šnúry môže cez krčka maternice spadnúť do pošvy a skončiť vonku. V tomto prípade môže byť stlačená a potom krv prestane prúdiť k dieťaťu. Toto je nesporné označenie cisárskeho rezu, s výnimkou prípadov, keď pôrod je už v štádiu narodenia dieťaťa. Ak sa rodí včas pri prezentácii hlavy, strata slučiek pupočníkovej šnúry je mimoriadne zriedkavá, ak sa močový mechúr plodu neotvorí umelo. Častejšie sa vyskytuje počas predčasného pôrodu alebo počas pôrodu pri prezentácii nôh. V priebehu niekoľkých minút pred núdzovým cisárskym rezom by mala žena zaujať postoj ku všetkým štyrom - to zníži kompresiu pupočníka.

V prípade placenta previa nachádza sa v krčnej oblasti a bráni výstupu dieťaťa. Najvýraznejšími príznakmi tohto stavu sú uvoľňovanie červenej krvi z pohlavných ciest, ktoré nie je sprevádzané bolesťou a najčastejšie sa vyskytuje v noci na konci tehotenstva. Poloha placenty je spoľahlivo určená ultrazvukom. Na konci tehotenstva je diagnostikovaná plná placenta previa. Je to absolútna indikácia cisárskeho rezu. Ak sa v druhom trimestri gravidity zistí nízka pripútanosť na placentu, je veľmi pravdepodobné, že v zostávajúcich týždňoch vzrastie a bude trvať dlhšie. zabezpečiť pozície. Hovoriť o placente previa v polovici tehotenstva je nezákonné.

Prerušenie placenty môže sa vyskytnúť pred pôrodom aj počas neho. To znamená, že placenta alebo jej podstatná časť je oddelená od steny maternice pred narodením dieťaťa. V typických a zrejmých prípadoch sa náhle objaví silná bolesť brucha. Táto bolesť je konštantná a nezmení sa ani minútu. Niekedy - ale nie vždy - je bolesť sprevádzaná krvácaním a žena môže byť v šoku.Často nie je jasné, prečo došlo k prerušeniu placenty, pokiaľ nie je zrejmý dôvod: napríklad trauma (v dôsledku dopravnej nehody alebo domáceho násilia) alebo rozvoj preeklampsie. V klasickej forme, keď dôjde ku krvácaniu, zjavnému alebo skrytému (ak nie je možný prietok krvi), sú obvyklými núdzovými opatreniami krvná transfúzia a okamžité chirurgické dodanie, keď je dieťa nažive. V miernejších prípadoch, keď placenta odlupuje od okraja, na malej ploche zvyčajne nastáva bezbolestné krvácanie. V súčasnosti sú takéto formy absencie placenty diagnostikované pomocou ultrazvuku. Všeobecne platí, že ak lekár navrhuje rez cisárskym rezom z dôvodu absencie placenty, je lepšie túto indikáciu prediskutovať. Predčasné oddelenie placenty je jednou z hlavných príčin úmrtia plodu.

Predná prezentácia - je to poloha hlavy plodu, keď je v strednej polohe medzi úplnou

flexia (obvyklá „týlová prezentácia“) a úplné predĺženie („tvárová prezentácia“). Diagnózu čelnej prezentácie možno niekedy predpokladať brušnou palpáciou: vyčnievajúca časť hlavy, chrbát hlavy, sa nachádza pozdĺž zadnej strany plodu. Diagnóza sa zvyčajne vykonáva počas pôrodu vaginálnym vyšetrením: pôrodnícke prsty nájdu obočie s očkami, ušami a dokonca aj nosom dieťaťa. Pri čelnej prezentácii prechádza hlava plodu panvou s najväčším priemerom (od šije po bradu). Pri pretrvávajúcom čelnom podaní sú indikácie cisárskeho rezu absolútne.

Bočná poloha plod, tiež nazývaný humerná prezentácia, znamená, že dieťa leží horizontálne a nemá hlavu ani zadok. Ak má žena druhé narodenie, je pravdepodobnejšie, že dieťa zaujme pozdĺžnu polohu na konci tehotenstva alebo na samom začiatku narodenia. Ak sa tak nestane, pôrod prirodzenými cestami nebude možný. Toto je ďalšia absolútna indikácia cisárskeho rezu.

Relatívne indikácie
Prípady, keď existujú absolútne náznaky cisárskeho rezu, sú mimoriadne zriedkavé. Častejšie relatívne indikácie do značnej miery závisia od takých rôznych faktorov, ako sú osobné vlastnosti, vek a odborná prax pôrodnej asistentky a lekára; krajina, v ktorej sa dieťa narodí, protokoly a akceptované normy existujúce na tejto klinike; charakter, životný štýl, rodinné prostredie a okruh priateľov budúcej matky; nedávne štúdie uverejnené v renomovaných lekárskych časopisoch a publikované v médiách, údaje získané z populárnych webových stránok atď. Preto sa frekvencia cisárskeho rezu natoľko líši od pôrodníka po pôrodníka, od kliniky po kliniku a od krajiny ku krajine.

Prítomnosť jazvy na maternici (zvyčajne po predchádzajúca cisárska časť) je príklad relatívnej a obchodovateľnej indikácie: frekvencia operatívneho pôrodu sa z tohto dôvodu zvýšila a znížila v rôznych obdobiach v histórii pôrodu. Dnes sa všeobecná pozornosť venuje riziku mŕtvo narodených detí z nevysvetlených dôvodov, aj keď jej absolútne riziko je veľmi malé.1, Prítomnosť cisárskeho rezu v anamnéze je tak častou situáciou a tak naliehavým problémom, že ju budeme posudzovať osobitne.

„Nedostatok pokroku počas pôrodu“* často označovaná ako príčina prvej časti cisárskeho rezu. Vo väčšine prípadov je nedostatok pokroku pri pôrode spojený s rozšíreným v dnešnom nepochopení fyziologie pôrodnosti. Bude trvať desaťročia, kým znovu pochopíme, že ľudia sú cicavce a že ich kľúčovou potrebou pri narodení dieťaťa je mier a samota. (Privacy), Bude trvať desaťročia, kým pochopíme, že pôrodná asistentka je v prvom rade postava podobná matke, to znamená osoba, vedľa ktorej sa cítite bezpečne, ktorá sa na nás nepozerá a nekritizuje nás.Za súčasných podmienok by bolo nebezpečné uprednostňovať zníženie frekvencie cisárskych rezov. Okamžitým dôsledkom toho bude zvýšenie počtu nebezpečných zásahov do pôrodu prirodzenou cestou a zvýšenie počtu novorodencov, ktorí potrebujú pediatrov. Medzitým musíme uznať, že vo veku industrializácie pôrodov je väčšina rezov cisárskym rezom opodstatnená a nedostatok pokroku pri pôrode je najbežnejšou indikáciou chirurgického zákroku.

Rozdiel medzi veľkosťou panvy a hlavy plodu** znamená jednoducho, že hlava dieťaťa je príliš veľká na to, aby prešla kosťami panvy. Toto je nejasný koncept, pretože súlad medzi veľkosťami hlavy dieťaťa a panvy matky do veľkej miery závisí od presnej polohy hlavy a od toho, ako sa „konfiguruje“ počas pôrodu. V prípade, že sa pri pôrode rozhoduje o cisárskom reze, môže byť ťažké rozlíšiť nesúlad medzi veľkosťou panvy a hlavou plodu a „nedostatkom pokroku pri pôrode“: za rovnakých okolností môže byť žena svojvoľne označená ako prvá alebo druhá ako dôvod.

* Tento termín, ktorý sa bežne používa v anglickej literatúre - nedostupnosť - znamená, že sa pôrod nerozvíja podľa toho, čo je akceptované ako norma, alebo je príliš oneskorené. To môže znamenať nedostatočný pokrok pri otváraní krku, pri kontraktívnej činnosti, pri propagácii plodu. V domácej tradícii tento pojem zodpovedá slabosti pracovnej činnosti, diskoordinácii pracovnej činnosti (pozri Slovník pojmov). - Poznámka Ed.

** Tento koncept - cephalopelvická disproporcia (CPD) - zodpovedá pojmu „klinicky úzka panva“ v domácej lekárskej literatúre. - Poznámka Ed.

Utrpenie (úzkosť) plodu* Je to tiež neurčitý koncept, pretože rôzni odborníci používajú rôzne kritériá na diagnostikovanie tohto stavu. Utrpenie plodu sa často vyskytuje pri absencii progresu pri pôrode. V dôsledku toho môže byť ťažké oddeliť tieto dve indikácie pre cisársky rez. V súčasnosti je pracovné vzrušenie jedným z hlavných rizikových faktorov komplexu komplikácií, ktoré sa následne zaznamenajú v histórii pôrodu ako slabá pracovná sila, nesúlad vo veľkosti hlavy plodu a panvy matky alebo plodu.

* Fetálna úzkosť (anglická fetálna úzkosť) je v ruskej literatúre relatívne nový pojem, ktorý zodpovedá fetálnej hypoxii alebo akémukoľvek inému utrpeniu, ktoré je určené hlavne zmenou charakteru srdcového rytmu. - Poznámka Ed.

Maternicové myómy a ovariálne cysty Nejde o absolútne indikácie, pokiaľ nie sú veľmi veľké alebo nízke, čo bráni dieťaťu prejsť cez pôrodný kanál.

História prasknutia análneho zvierača tiež relatívna indikácia cisárskeho rezu. Podľa americkej štúdie cisársky rez zabraňuje fekálnej inkontinencii iba u jednej ženy z dvoch, ktorá predtým praskla zvieraťom počas pôrodu.2.

Glutealná (panvová) prezentácia - Typický príklad toho, ako jediný článok uverejnený v lekárskej literatúre môže cez noc prevrátiť celý svet. Nie je prehnané tvrdiť, že zlom v histórii pôrodu v prezentácii zadku bol deň 21. októbra 2000. Tento deň v The Lancet, jeden z najuznávanejších lekárskych časopisov na svete, zverejnil výsledky veľkej štúdie uskutočnenej na 121 klinikách v 26 krajinách.3, Podľa náhodnosti má veľkú vedeckú hodnotu: vedci náhodne rozdelili tehotné ženy do dvoch skupín a dokázali porovnávať výsledky plánovaného cisárskeho rezu a prirodzeného pôrodu.

Študovali sa iba gluteálna a zmiešaná glutialová predia. Čistá glutálna previa je poloha plodu v maternici, v ktorej sú nohy dieťaťa ohnuté v bokoch a sú uvoľnené v kolenných kĺboch, to znamená, že nohy sú pozdĺž tela predĺžené.Pri zmiešanej glutealnej prezentácii sú nohy dieťaťa ohnuté v kolenách aj v bedrových kĺboch, ale sú umiestnené nad zadkom, to znamená, že sa zdá, že dieťa sedí v turečtine. Prípady prezentácie nôh, keď sa jedna alebo dve nohy nachádzajú pod zadkom, boli zo štúdie vylúčené.

Autori dospeli k týmto záverom: „Pokiaľ ide o maloleté dieťa v bezlepkovej prezentácii, plánovaná časť cisárskeho rezu mala priaznivejší výsledok ako plánované vaginálne porodenie; závažné komplikácie u matiek sa v oboch skupinách stretli s rovnakou frekvenciou.“

Od toho dňa bolo ťažké nájsť pôrodníka, ktorý by prevzal zodpovednosť za doručenie do panvovej prezentácie cez prirodzený pôrodný kanál. Bežná taktika sa snaží otočiť dieťa 3-4 týždne pred zamýšľaným narodením. Ak sa to nepodarí, odporúča sa naplánovať cisársky rez.

Vzhľadom na rozsiahle nepochopenie fyziológie pôrodu sa bude musieť pripustiť, že dnes je vo väčšine prípadov lepšie mať cisársky rez ako rodiť samy seba, obklopený vystrašenými lekármi. Bude to tak, kým si nebudeme vedomí kľúčových potrieb ženy, ktorá rodí, najmä potreby mieru a samoty (súkromie). Existujú ženy, ktoré v zásade nie sú proti cisárskym rezom, ale intuitívne alebo primerane si myslia, že čakanie na začiatok narodenia by bolo pre dieťa lepšie. Toto hľadisko zdieľajú mnohí detskí lekári, ktorí zdôrazňujú, že riziko respiračných ťažkostí u dieťaťa je po „cisárskom reze počas pôrodu“ nižšie. Musíme mať na pamäti, že jednou z deklarovaných výhod pri narodení v nemocnici je schopnosť vykonávať chirurgický zákrok kedykoľvek, vo dne alebo v noci. Často sa tvrdí, že pohotovostný cisársky rez je spojený s vyšším rizikom komplikácií matky v porovnaní s plánovanou operáciou. Nemali by sme sa však zamieňať "cisársky rez v práci" s núdzovým cisárskym rezom.

Dnes musíme myslieť aj na ženy, ktoré sa napriek všetkým ťažkostiam snažia vyhnúť cisárskym rezom a rodiť prirodzeným spôsobom.4, Tu je niekoľko jednoduchých a užitočných pravidiel, ktoré som postupne odvodzoval z mojej vlastnej skúsenosti asi 300 vaginálnych pôrodov v panvovej prezentácii (vrátane dvoch prípadov domáceho narodenia):

• Najlepšie miesto a prostredie je tam, kde nie je nikto okrem skúsenej pôrodnej asistentky - materskej starostlivosti a ticha, ktorá sa snaží upútať pozornosť a nebojí sa pôrodu prezentovať v panvovej prezentácii.

• Prvá fáza pôrodu je diagnostika. Ak prechádza ľahko a bez problémov, je možný pôrod prirodzenými cestami. Ak je však prvé obdobie pôrodu dlhé a ťažké, malo by bez váhania vykonať cisársky rez pred okamihom, keď sa už nevráti späť.

• Keďže prvá etapa pôrodu je diagnostická, je veľmi dôležité neskúšať ju umelo zmierňovať pomocou liekov alebo ponorením do vody.

• Po dosiahnutí bodu bez návratu sa kľúčové slová stanú mierom a súkromím. Najdôležitejšia vec je tu, aby bol pôrod čo najjednoduchší a najrýchlejší. Aj počúvanie srdcového rytmu môže byť škodlivé a rušivé. Hlavným cieľom by malo byť vytvorenie podmienok pre silný odraz vylúčenia plodu5.

• V prípade čisto gluteálnej prezentácie je možné konať odvážne ako pri iných typoch panvovej prezentácie.

Táto taktika vedenia pôrodu pri panvovej prezentácii môže významne znížiť celkovú frekvenciu cisárskeho rezu, pretože k panvovej prezentácii v tehotenstve na plný úväzok dochádza v 3% prípadov.

V súčasnosti sa vykonáva viac a viac cisárskych rezov dvojčatá, Jedným z dôvodov je to, že v 40% prípadov pri panvovej prezentácii je jedno dieťa z dvojčiat a v 8% prípadov - oboje6, Ešte častejšie je cisársky rez predpísaný v prípadoch, keď je jedno z detí oveľa väčšie ako druhé: táto situácia sa zdá byť potenciálne nebezpečná pre dieťa s nižšou hmotnosťou, najmä ak sú rovnakého pohlavia.Myšlienka plánovaného cisárskeho rezu v prípade dvojčiat môže odradiť tých, ktorých najviac znepokojuje nebezpečenstvo pôrodu predčasne narodeného dieťaťa. Príležitostne sa tiež vyskytnú situácie, keď sa druhé dieťa musí pomôcť narodiť pomocou cisárskeho rezu po tom, ako sa prvé dieťa narodilo prirodzene. Narodenie druhého dvojča je často rizikovejšie ako prvé. Jedným z dôvodov je nezdravý zhon zakaždým v pôrodnej sále bezprostredne po narodení prvého dieťaťa, v tom čase, keď je také dôležité udržiavať atmosféru úcty, aspoň do narodenia druhého dieťaťa a placenty. Toto je ďalší súčasný trend súvisiaci so spoločným nepochopením úlohy mieru a súkromia.

V súčasnej dobe, trojčatá takmer vždy sa narodili cisárskym rezom, hoci táto prax sa čas od času spochybňuje. Popíšu sa prípady nezávislého narodenia trojčiat ... aj doma po predchádzajúcej cisárskej sekcii!6

Existuje tiež tendencia zvyšovať frekvenciu cisárskeho rezu HIV infikovaný ženy. Cieľom je znížiť riziko prenosu vírusu z matky na dieťa. Toto svedectvo je ďalším príkladom toho, ako sa môže rutinná prax zmeniť cez noc v našom veku medicíny založenej na dôkazoch. Od roku 1994 do roku 1998 dostali ženy infikované vírusom HIV v USA približne 20% prípadov cisársky rez. V roku 1998 bola uverejnená štúdia, v ktorej sa preukázalo, že riziko infekcie dieťaťa sa výrazne zníži, ak sa zabráni vaginálnemu pôrodu. Potom sa v období od roku 1998 do roku 2000 zvýšila frekvencia cisárskeho rezu v tejto situácii na 50%.7, Pravdepodobne sa bude ďalej zvyšovať s príchodom novej technológie, ktorá chráni dieťa pred akýmkoľvek kontaktom s krvou matky.

Herpes vírus Môže sa prenášať na dieťa aj pri narodení dieťaťa prirodzenými cestami. Herpetická infekcia má najčastejšie opakujúci sa charakter. To znamená, že žena mala exacerbácie už pred tehotenstvom. V tomto prípade neexistuje takmer žiadne riziko infekcie, pretože matke sa podarilo vytvoriť protilátky, ktoré prechádzajú cez placentu (IgG), ktoré môžu dieťa chrániť. Riziko je výraznejšie v tých zriedkavých prípadoch, keď sa primárna infekcia matky vyskytla počas tehotenstva, keď mala len čas na vytvorenie protilátok IgM, ktoré neprechádzajú placentou. V tomto prípade cisársky rez znižuje riziko prenosu vírusu.

A čo oslabený deti, A to najmä predčasnosťa tí, ktorí sa volajú „ľahký“, „nevhodný gestačný vek“? Bolo publikovaných toľko protichodných údajov, že každý lekár môže vždy nájsť článok na podporu svojho názoru.

A čo „špeciálne deti“narodené v dôsledku dlhodobej liečby neplodnosti s použitím najmodernejších metód umelej inseminácie? A čo iné „špeciálne“ deti narodené krátko po nevysvetlenej vnútromaternicovej smrti plodu v predchádzajúcom tehotenstve?

Ak sa v budúcnosti nevrátime k uznaniu kľúčových potrieb ženy pri pôrode, pravdepodobne bude ľahšie a rýchlejšie zvážiť zostávajúce dôvody na rozhodnutie o narodení dieťaťa, ako sa pokúsiť analyzovať tisíc a jednu možnú indikáciu cisárskeho rezu.


KAPITOLA 14Po cisárskom reze - je vždy cisárskym rezom?

V roku 1916 Edwin Craigin vo svojom príhovore lekárskej spoločnosti v New Yorku vyslovil slávne prikázanie: po cisárskom úseku je vždy len cisársky rez: „Raz cisársky cisár vždy cisársky rez“1, Táto veta bola celkom vhodná v rokoch, keď boli také operácie zriedkavé a boli vykonávané klasickým prístupom. V takýchto prípadoch bolo počas nasledujúcich nezávislých pôrodov riziko prasknutia maternice so život ohrozujúcim krvácaním okolo 12%.

Po roku 1950
V 50-tych rokoch 20. storočia, keď sa prevádzka v dolnom segmente maternice začala postupne nahrádzať klasiku, bolo možné prehodnotiť túto predtým neotrasiteľnú pôrodnícku pravdu, pretože jednou z deklarovaných výhod novej techniky bola spoľahlivosť pooperačnej jazvy na maternici. Väčšina lekárov však bola o tejto otázke naďalej opatrná a neponáhľala sa s revíziou zavedených pravidiel. Dôsledkom tohto zákona bolo nepísané pravidlo: žena môže rodiť cisárskym rezom najviac trikrát v živote. Je potrebné poznamenať, že aspoň jedna žena toto pravidlo zanedbávala. Ethel Kennedy, manželka Roberta Kennedyho, porodila v rokoch 1951 - 1968 jedenásť detí cisárskym rezom!

Až do roku 1980 sa pri niekoľkých ženách narodilo dieťa bezpečne cisárskym rezom prirodzenou cestou (VBAC - vaginálny pôrod po cisárskom reze). V roku 1980 bolo v Spojených štátoch iba 3,4% takýchto narodených. Potom sa súčasný, ktorý teraz nazývame „medicína založená na dôkazoch“, ešte neobjavil. Vaginálne dodanie po cisárskom reze, VBAC - sa nestali tak relevantné ako dnes. Lekári sa spoliehali na príbehy, prípady a vlastné presvedčenie kolegov. Keď počet cisárskych rezov začal prudko rásť a keď sa stále viac žien chcela vyhnúť druhej operácii, téma sa stala naliehavou, najmä v USA. Často bolo ťažké nájsť lekára, ktorý by bol pripravený podporovať ženu v snahe porodiť prirodzenými cestami. Hnutie VBAC sa teda začalo paradoxne spájať s domácimi pôrodmi a domácimi pôrodnými asistentkami, ktoré si osvojili skúsenosti prostredníctvom učňovskej prípravy.

To bol prípad až do okamihu, keď Národný zdravotnícky inštitút pôsobil v roku 1980 ako organizátor konferencie venovanej cisárskym rezom.2, Účastníci konferencie dospeli k záveru: VBAC je rozumné riešenie, ktoré pomôže obmedziť rast počtu cisárskych rezov. Záujem o VBAC začal rásť, objavilo sa množstvo diel, v ktorých sa autori snažili posúdiť bezpečnosť nového prístupu3,4,5, Čoskoro sa percento úspešných vaginálnych pôrodov po cisárskom reze v USA zvýšilo z 3,4% (1980) na 21,3% (1991) a maximum dosiahlo do roku 1996 - 28,3% žien6, Potom táto úroveň začala klesať: 16,4% v roku 2001, 12,7% v roku 20027, Recesia sa stala ešte výraznejšou po tom, čo Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov odporučila, aby pôrodník-gynekológ "v prípade pokusu o vaginálnu pôdu po tom, čo bol predchádzajúci cisársky rez v dosahu, mal vybavenie na sledovanie dodávky a bol pripravený na vykonanie núdzovej operácie." Cisársky rez “8, Takéto výkyvy v štatistikách VBAC sa dnes pozorujú takmer vo všetkých krajinách sveta.

Často kladené otázky
Keď sa žena rozhodne porodiť vaginálne po cisárskom reze, položí najprv otázku: „Aká je šanca, že to vyjde?“ Často ma prekvapilo, aké ľahké je pôrodné obdobie po predchádzajúcej cisárskej sekcii, ktorá sa uskutočnila v dôsledku dlhodobej práce, nedostatku pokroku v práci alebo utrpenia plodu. Jedným z najtypickejších a poučnejších príkladov VBAC v nemocničnom prostredí je prípad 43-ročnej primogénnej ženy, ktorá prišla na našu kliniku v 70. rokoch 20. storočia. Po niekoľkých hodinách neúčinných bojov sme dospeli k záveru, že je múdrejší mať cisársky rez. O dva roky neskôr znova vstúpila na naše materské oddelenie vo fáze aktívnej práce. Pomerne ľahko porodila druhé dieťa vaginálne a on vážil o dvesto gramov viac ako prvé.

Moja prvá skúsenosť s VBAC v komunitnom prostredí bola v prípade mladej matky, ktorá mala v úmysle porodiť svoje prvé dieťa doma, ale v dôsledku toho išla do nemocnice na základe rady „inteligentných ľudí“, ktorí jednomyseľne hovorili o nebezpečenstvách prvého narodenia doma. Bola to zdĺhavá práca a kvôli zlej práci musela mať cisársky rez.Pripravovala sa na druhé narodenie a rozhodla sa dôverovať sebe, nie poradcom. Volala mi asi o desiatej večer, ešte pred začiatkom aktívnych bojov. Rozhodol som sa, že budem radšej spať v bezplatnej miestnosti v jej dome, aby som nenarodil pri narodení neskoro v noci. Hneď ako som zaspal, bol som prebudený týmto špecifickým zvukom, ktorý sprevádza „reflex vylúčenia plodu“! Existuje hodnoverné vysvetlenie skutočnosti, že tieto pôrody často ľahko zmiznú: ak sa uskutočnila predchádzajúca císařská časť. pri pôrode, potom sa v maternici vytvorili receptory pre oxytocín. Inými slovami, pri druhom pôrode sa maternica stáva citlivejšou na pôsobenie samotného hormónu, ktorý spôsobuje kontrakcie.

Keď nastane éra medicíny založenej na dôkazoch, máme k dispozícii presné údaje, aby sme mohli odpovedať na túto notoricky známu otázku. Najdôveryhodnejšie štúdie ukázali, že 70 - 80 zo stovky žien má šancu na úspech 9,10, V niekoľkých prácach je uvedená stupnica, podľa ktorej môže každá žena urobiť individuálnu predpoveď 9,10,11, Dve štúdie brali do úvahy iba faktory charakterizujúce priebeh tehotenstva. V najväčšej štúdii sa vyvinul systém, ktorý zohľadňuje aj skóre, ako aj faktory, ktoré možno určiť pri prijatí do nemocnice (napríklad stav krčka maternice). Počet bodov odráža pravdepodobnosť úspešného doručenia. Pravdepodobnosť úspešného VBAC sa pohybuje od 49% u žien, ktoré dosiahli 0 - 2 body až po 95% u žien, ktoré dosiahli skóre 8 - 10. Tu sú faktory, ktoré zvyšujú počet šancí na úspech: mladý vek, vaginálne narodenia, ktoré sa už uskutočnili, predchádzajúci cisársky rez z dôvodu slabej práce. Autori nenašli žiadny dôkaz o tom, že počet predchádzajúcich rezov cisárskeho rezu významne ovplyvňuje výsledok pokusu. V Spojených štátoch vedci uskutočnili štatistickú štúdiu po celej krajine v materských centrách, kde ženy prišli s úmyslom rodiť druhýkrát vaginálnou cestou po cisárskom reze. Výsledky ukázali, že zo 1453 žien, 87% úspešne narodilo prirodzene12, V USA sa uskutočnila pôsobivá štúdia na 19 univerzitných klinikách. Z 17 898 prípadov, keď sa ženy pokúšali rodiť vaginálne, bolo úspešných 73,4% pôrodov28.

Z uvedených dôvodov nebolo možné v uvedených štúdiách zohľadniť rozsah, v akom bola žena vybavená pokojnou a intímnou atmosférou, čo by sa pravdepodobne malo považovať za najdôležitejšiu zložku úspechu. Štúdie VBAC nezohľadnili používanie elektronického monitorovania plodu (CTG) počas pôrodu, aj keď existuje dôvod domnievať sa, že jeho účinok je mimoriadne negatívny.

Často kladené otázky
Po tom, čo lekári povedali lekárom, že si želajú pôrodu vaginálne po cisárskom reze, ženy niekedy panikárili pri ich odpovedi: nebezpečenstvo prasknutia maternice, Potom boli mnohí prenasledovaní krvavými obrázkami budúceho narodenia ...

Dnes sú klinickí lekári schopní celkom presne vyhodnotiť individuálny stupeň rizika. Posledné štúdie renomovaných vedcov13,14 ukazujú, že pravdepodobnosť ruptúry maternice počas VBAC je asi 0,5% za predpokladu, že pôrod nebol indukovaný umelo, Hlavným rizikovým faktorom pri ruptúre maternice je práve umelá práca. Tu je niekoľko nedávnych zistení z rozsiahlej štúdie: riziko roztrhnutia sa po dodaní prostaglandínov zvyšuje 15,6-krát (!) a 4,9-krát - ak sa nepoužili13, Skutočnosť, že indukovaná práca (najmä pri použití prostaglandínových prípravkov) zvyšuje riziko ruptúry maternice, potvrdzuje nedávna štúdia s viac ako 35 000 ženami v Škótsku, ktoré predtým porodili cisárskym rezom (niektoré rodili vaginálnou cestou, iné cisárskym rezom počas pôrodu).15, Svedčí o tom aj už spomínané americké štúdium na 19 univerzitných klinikách28, Nastávajúcim matkám by sa malo povedať, že medzera by sa mala skutočne obávať, ak nedôjde k pokroku plodu pri narodení alebo k zmene horúčky srdca. Počas operácie sa častejšie zisťujú oblasti lokálnej divergencie jazvového tkaniva (tzv. „Okná“) ako skutočná medzera. Ženy by si mali tiež uvedomiť, že v 0,1 - 0,2% prípadov sa počas opakovaného cézarského rezu vyskytne už predtým prasknutie maternice pred začatím pôrodu.16,17.

Nebezpečenstvo môže byť nielen umelá práca. Ďalším rizikovým faktorom je vek matky: vieme o dvoch štúdiách, ktorých výsledky ukazujú, že ženy staršie ako 35 rokov rodia menej úspešne.18,19, Ak pooperačné obdobie predchádzajúceho narodenia sprevádzala horúčka, zvyšuje sa tým aj riziko20, Niekoľko štúdií ukázalo, že šanca na úspešný výsledok sa znižuje o príliš krátky - menej ako rok a pol - interval medzi pôrodmi.21, V poslednej dobe sa stáva stále populárnejším jednovrstvové šitie maternicovej steny, čo uľahčilo publikovanie niekoľkých prác naznačujúcich priaznivejšie krátkodobé výsledky, skrátenie času operácie a pooperačný pobyt v nemocnici. Otázka vplyvu takejto techniky na VBAC však zostáva otvorená. Spoľahlivé výsledky sú výsledkom randomizovanej štúdie, ale jediná práca tohto druhu zahŕňala iba 145 žien - to bolo príliš málo na odhalenie aspoň jedného skutočného prasknutia maternice.22, Výsledky rozsiahlej štúdie bez náhodného výberu vzoriek ukazujú, že pri jednovrstvovom šití maternicovej steny môže byť riziko prasknutia vyššie.21, V nedávno publikovanej práci sa ukázalo, že iba riziko tvorby „okien“ v jazve maternice sa zvyšuje24, Intuícia môjho chirurga naznačuje, že by malo zmysel vykonávať porovnávaciu štúdiu šijania s nepretržitým švom a samostatnými šitím. Spravidla sa pri zošívaní so samostatnými stehmi v jednej vrstve akékoľvek tkanivo zväčšuje spolu s vytváraním lepšej jazvy.

Je pozoruhodné, že vedci sa doteraz nepokúsili zistiť, či sa riziko znižuje alebo zvyšuje, ak sa cisársky rez urobil pred začiatkom pôrodu. Preto ma veľmi zaujímala práca lekárov Yazilioglu a Sonmez z ženské kliniky Suleymaniye v Istanbule. Používajú ultrazvukové skenovacie techniky na vyhodnotenie životaschopnosti jazvy maternice. Tureckí vedci zistili, že kvalita jazvového tkaniva je oveľa vyššia, ak sa po dosiahnutí určitého stupňa cervikálnej dilatácie urobí rez cisárskym rezom. Rozdiel bol natoľko významný, že vo svojej súčasnej praxi pred otvorením plánovaného cisárskeho rezu otvorili krk. Teraz sa snažia vyhodnotiť efektívnosť novej kampane.

Ďalšia často kladená otázka
Je dôležité, aby ženy, ktoré v minulosti porodili cisársky rez, vyhodnotili stupeň riziko pre dieťa, Odpoveď na ich otázky je daná kanadskou štúdiou, v ktorej vedci analyzovali výsledok 2233 pokusov o vaginálne doručenie po cisárskom reze. Tu zomrel jeden novonarodený a traja vykazovali určitý stupeň poškodenia mozgu25. Vedci z Cambridge a Škótska uskutočnili spoločnú štúdiu, ktorá preukázala, že miera „perinatálnej úmrtnosti spojenej s pôrodom“ u 15515 žien, ktoré sa pokúšali rodiť prirodzene po cisárskom reze, bola 12,9 na 10 000.26, Toto je možno prijateľná úroveň rizika. Malo by sa však pamätať na to, že tento údaj je 11-krát väčší ako v prípade opakovaného plánovaného cisárskeho rezu. To isté možno povedať o výsledkoch štúdie na 19 univerzitných klinikách v USA.Pri poškodení mozgu v dôsledku hypoxie u plodu pri 12 pokusoch o vaginálne narodenie sa vyskytlo 12 prípadov vývojových oneskorení, a ani jeden prípad s plánovaným cisárskym rezom nebol jediný.28, Tieto údaje je potrebné starostlivo preštudovať a zvážiť pomer rizika a prínosu. V tejto veci, rovnako ako v žiadnom inom, sa musíte spoľahnúť na štatistiku. Mnoho matiek dokáže zohľadniť štatistické údaje a ich intuitívne pocity.

V praxi: na čo by si lekár a pôrodná asistentka mali pamätať
V dobe, keď sa chirurgický zákrok vykonáva v dolnom segmente maternice, sa zvyčajne podceňuje, ako úspešný môže byť pokus o vaginálne dodanie po predchádzajúcom cisárskom reze. Lekári, pôrodné asistentky a tehotné matky by mali pamätať iba na to, že nemôžete umelo iniciovať pôrod, a vo všeobecnosti by sa malo vyhnúť použitiu liekov. V skutočnosti hlavným nebezpečenstvom pre život dieťaťa nie je prasknutie maternice: podľa ďalšej rozsiahlej štúdie vedcov Cambridge a Scottish, v prípadoch, keď matka predtým mala cisársky rez, je pravdepodobnosť náhlej vnútromaternicovej smrti plodu z nevysvetlených dôvodov po 39 týždňoch dvojnásobná pravdepodobnosť úmrtia v dôsledku prasknutia maternice.27, Toto je na prvý pohľad v súlade s výsledkami štúdie na 19 univerzitných klinikách USA28, Analýza 250 000 pôrodov predložená Spoločnosti pre matku a fetálnu medicínu však nepotvrdila predpoklad, že predchádzajúca cisárska rez ovplyvnila pravdepodobnosť úmrtia plodu. Ak teda zvážite riziká a prínosy, bude zrejmé, že vyššie uvedené údaje nie sú dostatočným dôvodom na to, aby nedali ženám šancu porodiť samy a do 39 týždňov naplánovali cisársky rez pre všetkých.

Stratégia, ktorú som už dlho dodržiaval, je dnes dôležitá v kontexte modernej vedy. Aj keď som si bol takmer istý, že bude potrebný druhý cisársky rez (napríklad, keď sa panvové kosti deformujú v dôsledku traumy), pokúsil som sa čakať na prvé príznaky nástupu pôrodu a až potom pokračujem „mimoriadny cisársky rez počas pôrodu“ (alebo, inak povedané, „plánovaný cisársky rez pri narodení dieťaťa“). To bola záruka, že dieťa vám dá vedieť o pripravenosti na pôrod a matka a dieťa začali vylučovať špecifický komplex hormónov. V obvyklej situácii, keď nič nebráni nezávislému toku pôrodu, je stratégia jednoduchá a priama: uspokojiť kľúčové potreby ženy pri pôrode (cítiť sa bezpečne a pre cudzincov nie je viditeľná). Ak sa pôrod uskutoční bez problémov, môžete rodiť vaginálne, ak nie, mali by ste opakovať cisársky rez. Väčšina žien môže rodiť sama, ak sa s ňou zaobchádza s pochopením ich potreby byť v samote a pokoji.

Populárne Príspevky

Kategórie Rodičia o deťoch, Nasledujúci Článok

Samotná dokonalosť
Diania

Samotná dokonalosť

Ideál krásy nikdy nebol na nás uvalený tak agresívne ako dnes. Možno by ste si mali vziať svoje telo, aby ste celý život neprenasávali prenasledovaním ducha?
Čítajte Viac